Wie funktioniert die Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern?

Nach einer Kardioversion schlägt das Herz wieder regelmäßig und langsam. Beschwerden wie Herzrasen, Schwindel und Schwäche bessern sich, und das Herz wird weniger belastet.

Eine Kardioversion hat aber auch Nachteile: Sie erhöht vorübergehend das Risiko für einen Schlaganfall. Um das Risiko minimal zu halten, bekommt man gerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulanzien) vor und nach der Kardioversion.

Zudem verschwindet das Vorhofflimmern oft nicht dauerhaft. Das Risiko dafür ist besonders hoch:

• in höherem Alter (über 70 Jahre),
• bei Frauen,
• wenn früher schon einmal eine Kardioversion gemacht wurde,
• wenn das Vorhofflimmern vor der Kardioversion schon lange bestand,
• bei einer COPD,
• einer Nierenerkrankung,
• einem geschädigten oder geschwächten Herzmuskel.

Der zur Elektrokardioversion nötige Impuls wird über Elektroden abgegeben, die die Ärztin oder der Arzt zuvor auf den Brustkorb klebt oder drückt. Der Impuls erregt alle Herzmuskelzellen auf einmal – die sich danach auch gleichzeitig wieder entspannen. Dies beseitigt die im Vorhof umherkreisenden Impulse. Das Vorhofflimmern hört auf und das Herz beginnt, wieder in normalem Takt zu schlagen.

Die Elektrokardioversion ist grundsätzlich geeignet, wenn man sich für eine Rhythmuskontrolle entschieden hat: Sie bringt das Herz bei fast 90 von 100 Behandelten sofort wieder in seinen normalen Rhythmus. Deshalb gilt sie als wirksamer als die Kardioversion mit Medikamenten.

Vor allem wenn es aufgrund der Herzrhythmusstörung zu schweren Kreislaufproblemen kommt, also zu einem Herz-Kreislauf-Schock, wird in der Regel sofort elektrokardiovertiert. Zuvor wird mittels einer speziellen Untersuchung, der Echokardiografie (TEE), sichergestellt, dass sich noch keine Blutgerinnsel im Herzen gebildet haben.

Bei stabilem Kreislauf bleibt mehr Zeit. Sie wird in erster Linie genutzt, um schon vor der Kardioversion eine Therapie mit Gerinnungshemmern zur Schlaganfall-Vorbeugung zu beginnen. Bei frisch aufgetretenem Vorhofflimmern kann es sich lohnen, zwei Tage abzuwarten, weil das Herz in dieser Zeit oft von allein wieder in den normalen Rhythmus zurückspringt. Bei hohem Schlaganfall-Risiko und länger anhaltendem Vorhofflimmern wird oft erst drei Wochen nach Beginn der gerinnungshemmenden Therapie kardiovertiert.

Der elektrische Impuls selbst hat kaum Nebenwirkungen. Selten kommt es an den Hautstellen, wo die Elektroden aufgeklebt sind, zu leichten Verbrennungen. Der Impuls wird unter EKG-Kontrolle ausgelöst und erst abgegeben, wenn das Herz „bereit“ dafür ist. Dadurch löst er in der Regel keine anderen Herzrhythmusstörungen aus. Nach der Elektrokardioversion kann es selten zu einem verlangsamten Herzschlag kommen.

Der Nachteil der Elektrokardioversion: Damit der Impuls nicht schmerzt, erhält man eine kurze, leichte Narkose. Die dafür nötigen Mittel können Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Kreislaufprobleme haben. Wer sie nicht verträgt, kann sich für eine medikamentöse Kardioversion entscheiden.

Wenn eine Elektrokardioversion nicht möglich ist, kann das Herz auch mit Medikamenten wieder in einen normalen Sinusrhythmus gebracht werden – und zwar durch die 1- bis 2-malige Gabe bestimmter Antiarrhythmika. Je nach Wirkstoff haben sie unterschiedliche Vor- und Nachteile:

• Die Wirkstoffe Flecainid und Propafenon können als Tabletten eingenommen oder in die Vene gespritzt werden. Sie bringen das Herz bei etwa 60 bis 80 von 100 Menschen wieder in den normalen Rhythmus. Bis dahin dauert es aber meist einige Stunden. Gespritzt sind die Medikamente noch etwas wirksamer. Sie sind nicht für Menschen geeignet, die zusätzlich eine koronare Herzkrankheit haben. Außerdem können sie zu niedrigem Blutdruck führen und andere Arten von Herzrhythmusstörungen auslösen, vor allem Vorhofflattern.
• Selten werden Vernakalant oder Amiodaron zur Kardioversion eingesetzt. Vernakalant wird immer gespritzt und wirkt schneller als Flecainid und Propafenon: Der Wirkstoff eignet sich nicht, wenn das Herz geschwächt ist. Auch kurz nach einem Herzinfarkt, bei zu niedrigem Blutdruck oder einer Herzklappenerkrankung (Aortenstenose) ist er nicht geeignet. Nebenwirkungen sind Blutdruckabfall und andere Arten von Herzrhythmusstörungen, etwa Kammertachykardien. Amiodaron ist weniger wirksam als die anderen Wirkstoffe, und es kann einige Tage dauern, bis das Herz wieder in den normalen Rhythmus umspringt. Nebenwirkungen sind zum Beispiel Zittern, Sehstörungen, Haut-, Leber-, Lungen-, Schilddrüsen- und Kreislaufprobleme sowie Herzrhythmusstörungen.

Nach der Kardioversion wird versucht, den Sinusrhythmus zu stabilisieren – meist mit Medikamenten oder einer Katheterablation. Selten kommt auch eine Operation infrage. Rückfälle lassen sich damit aber nicht immer verhindern: Je nachdem, welches Verfahren gewählt wird, tritt das Vorhofflimmern bei etwa 50 bis 70 von 100 Menschen trotz stabilisierender Behandlung innerhalb von drei Jahren erneut auf.

Um abzuschätzen, ob eine stabilisierende Behandlung Aussicht auf Erfolg hat, sind deshalb vorher genaue Untersuchungen nötig: Zum Beispiel besteht bei einer Vergrößerung des linken Vorhofs oder bei Nierenschäden ein erhöhtes Risiko, dass das Vorhofflimmern trotz einer Katheterablation erneut auftritt.

Die Antiarrhythmika Amiodaron, Propafenon und Flecainid, die auch zur medikamentösen Kardioversion eingesetzt werden, können dauerhaft als Tabletten eingenommen werden, um den normalen Herzrhythmus zu erhalten. Zusätzlich steht der Wirkstoff Dronedaron zur Verfügung. Er gilt als weniger wirksam, aber besser verträglich als Amiodaron. Dronedaron ist allerdings nicht geeignet, wenn das Herz geschwächt ist.

Bei einer Katheterablation wird mit Strom oder Kälte etwas Gewebe der Herzinnenwand verödet – und zwar dort, wo die Blutgefäße aus der Lunge in den linken Vorhof münden. Die verödeten Stellen vernarben, wodurch sich störende Erregungsimpulse nicht mehr im Herzen ausbreiten können.

Für den Eingriff muss man in der Regel 1 bis 2 Tage ins Krankenhaus. Zunächst wird die Haut in der Leiste örtlich betäubt, dann der Katheter in ein größeres Blutgefäß eingeführt. Für die Ablation selbst erhält man eine kurze, leichte Narkose. Über den Katheterschlauch können die Ärztinnen und Ärzte alle nötigen Instrumente bis zum Herzen vorschieben. Bei Vorhofflimmern wird die Katheterspitze durch die Herzscheidewand in den linken Herzvorhof geführt, wo die Herzrhythmusstörung oft entsteht.

Die häufigste Folge der Katheterablation ist ein Bluterguss im Bereich der Einstichstelle in der Leiste. Der Eingriff kann aber auch andere Komplikationen verursachen, etwa Verletzungen von Herz oder Blutgefäßen, einen Herzbeutelerguss oder einen Schlaganfall. Das passiert sehr selten, kann aber lebensbedrohlich sein und eine Notfallbehandlung erfordern.

Die Vor- und Nachteile von Katheterablation und medikamentöser Behandlung wurden in einer großen Studie mit über 2000 Teilnehmenden untersucht. Die Studie lief über mehrere Jahre.

Die Hauptergebnisse, die auch andere Studien bestätigten:

• Beide Behandlungen konnten die Beschwerden der meisten Menschen lindern.
• Eine Katheterablation konnte die Beschwerden bei 90 von 100 Teilnehmenden spürbar lindern, die Medikamente bei 80 von 100 Personen.
• Keine der Behandlungen kann garantieren, dass der Herzrhythmus normal bleibt: Nach einer Ablation kam es innerhalb von drei Jahren bei etwa 50 von 100 Teilnehmenden erneut zu Vorhofflimmern oder zu einer anderen Herzrhythmusstörung im Vorhof, zum Beispiel Vorhofflattern. Mit Antiarrhythmika geschah dies bei etwa 70 von 100 Personen. Etwa 20 von 100 Personen erhielten über die Zeit mehr als eine Katheterablation.
• Die Medikamente führten bei 4 von 100 Personen zu Nebenwirkungen. Bei 1 von 100 Personen kam es zu einer schweren Komplikation wie einer lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung, einer Schädigung der Leber oder Lunge.
• Bei etwa 70 von 1000 Ablationen traten Nebenwirkungen wie Blutergüsse an der Einstichstelle des Katheters oder vorübergehende Brustschmerzen auf. Etwa 20 von 1000 Ablationen führten zu lebensbedrohlichen Komplikationen, weniger als 2 von 1000 Personen starben bei oder kurz nach dem Eingriff.
• Auch wer zunächst per Ablation behandelt wurde, kann später Antiarrhythmika benötigen – etwa wenn sich der normale Herzrhythmus trotz des Eingriffs nicht dauerhaft erhalten ließ. Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer mit Ablation brauchten aber insgesamt weniger Antiarrhythmika als die Teilnehmenden, die von vornherein medikamentös behandelt wurden.
• Die Lebenserwartung und das Risiko für Folgeerkrankungen wie Schlaganfälle blieb bei allen Teilnehmenden gleich – unabhängig von der Art der Behandlung.

Andere Studien zeigten, dass die Katheterablation bei Menschen mit zusätzlicher Herzschwäche die Lebenserwartung erhöhte und zu weniger Komplikationen führte als die medikamentöse Therapie.

Eine Herzoperation, um den Herzrhythmus dauerhaft zu normalisieren, kommt vor allem infrage, wenn

• alle anderen Behandlungen nicht möglich sind oder keinen Erfolg hatten und
• ohnehin ein chirurgischer Eingriff am Herzen geplant ist, zum Beispiel, weil eine Herzklappe operiert werden muss.

Ähnlich wie bei der Katheterablation wird dabei etwas Gewebe verödet oder eingeschnitten und vernäht, damit sich kleine Narben bilden. Der Eingriff ist als offene Herzoperation oder minimalinvasives Verfahren („Schlüsselloch-Chirurgie“) möglich. Nebenwirkungen können Blutungen, Verletzungen von Organen und Nerven, Herzrhythmusstörungen oder Narkoseprobleme sein.