Schlaganfällen vorbeugen bei Vorhofflimmern

Das Risiko für einen Schlaganfall hängt davon ab, ob und welche anderen Risikofaktoren bestehen. Das individuelle Schlaganfall-Risiko lässt sich durch die Berechnung des sogenannten CHA₂DS₂-VASc-Scores abschätzen (kurz oft „CHADS-Score“ genannt). Dieser Wert gibt Auskunft über die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall zu bekommen. Er wird ermittelt, indem Punkte für unterschiedliche Risikofaktoren zusammengezählt werden, und zwar:  

Je nachdem, wie viele Risikofaktoren eine Person hat, ergibt sich eine Summe zwischen 0 und 9 Punkten. Dabei steht die 0 für „keine weiteren Risikofaktoren“, die 9 für „alle Risikofaktoren“. Ein „CHA₂DS₂-VASc-Score“ von 3 ergibt sich zum Beispiel, wenn ein Mann Bluthochdruck hat und über 75 Jahre alt ist. Die stärksten Risikofaktoren sind das Alter und ein früherer Schlaganfall.

Wichtig: Der Risikofaktor „weibliches Geschlecht“ zählt nur dann als Punkt, wenn eine Frau mindestens einen weiteren Risikofaktor hat.

Die folgende Tabelle zeigt, wie hoch das Schlaganfall-Risiko für die verschiedenen Werte ohne und mit Medikamente ist.

Ein Gesamtwert von 3 bedeutet zum Beispiel, dass ohne Behandlung

• 37 von 1000 Menschen innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall bekommen.

Wenn 1000 Menschen mit diesem Risiko Antikoagulanzien nehmen, bekommen nur

• 13 von ihnen einen Schlaganfall.

Die rechte Spalte der Tabelle gibt an, wie viele Menschen durch die Behandlung über ein Jahr vor einem Schlaganfall bewahrt werden (24 von 1000). 

Die Zahlen in der Tabelle gelten nur für einen Zeitraum von einem Jahr. Vorhofflimmern ist aber eine chronische Erkrankung, die über einen deutlich längeren Zeitraum behandelt wird. Werden die Medikamente länger genommen, vergrößert sich ihr Nutzen.

Die häufigste Nebenwirkung von Antikoagulanzien sind Blutungen. Kleinere Blutungen wie Nasen- oder Zahnfleischbluten stellen normalerweise kein Problem dar. Größere Blutungen, zum Beispiel im Magen oder im Darm, können jedoch eine Krankenhausbehandlung oder Blutinfusion nötig machen.

Bestimmte Risikofaktoren erhöhen das Risiko für Blutungen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist nur selten ein Grund, auf gerinnungshemmende Medikamente zu verzichten. Die Risikofaktoren für eine Blutung zu kennen ist aber sinnvoll, damit man sie behandeln kann.

Das Blutungsrisiko hängt davon ab, ob außer der Medikamenteneinnahme noch andere Risikofaktoren für Blutungen bestehen. Es kann zum Beispiel mit dem sogenannten HAS-BLED-Score bestimmt werden. Dabei werden folgende Risikofaktoren berücksichtigt:

• nicht oder nicht ausreichend behandelter Bluthochdruck
• eingeschränkte Leberfunktion
• eingeschränkte Nierenfunktion
• Schlaganfall in der Vergangenheit
• Blutung in der Vergangenheit
• ein schlecht eingestellter Gerinnungswert
• Alter über 65 Jahre
• Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure ( ASS), Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen
• hoher Alkoholkonsum

Das Blutungsrisiko steigt mit der Anzahl der Risikofaktoren. Manche von ihnen lassen sich vermeiden – zum Beispiel, indem man einen Bluthochdruck ausreichend behandelt und nur wenig Alkohol trinkt.

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Antikoagulanzien ist eine Hirnblutung. Das Risiko hierfür ist aber sehr klein. Antikoagulanzien vermeiden viel mehr Schlaganfälle als Hirnblutungen zu verursachen.

Wer Antikoagulanzien nimmt, sollte seine Ärztinnen und Ärzte darüber informieren. Dies ist vor allem wichtig, wenn eine Operation oder ein anderer Eingriff bevorsteht, der zu einer Blutung führen kann. Das gilt auch für kleinere Eingriffe wie das Ziehen eines Zahns oder eine Darmspiegelung.

Es werden zwei Gruppen von Antikoagulanzien unterschieden:

• direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)
• Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt).

Antikoagulanzien werden – je nach Wirkstoff – ein- oder 2-mal am Tag als Tablette eingenommen. DOAKs werden auch „neue orale Antikoagulanzien“ (NOAKs) genannt.

Früher wurde manchmal Acetylsalicylsäure ( ASS) verwendet, um Schlaganfällen vorzubeugen. Da sie bei Vorhofflimmern nicht ausreichend wirkt, kommt ASS heute nur noch bei anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zum Einsatz, zum Beispiel zur Behandlung einer koronaren Herzkrankheit.

Zur Gruppe der DOAKs gehören vier Wirkstoffe:

• Apixaban (Handelsname: Eliquis)
• Dabigatran (Handelsname: Pradaxa)
• Edoxaban (Handelsname: Lixiana)
• Rivaroxaban (Handelsname: Xarelto)

DOAKs wirken direkt auf einzelne Gerinnungsfaktoren. Ihre Wirkung tritt daher schon nach einigen Stunden ein. Nach Absetzen der Medikamente normalisiert sich die Blutgerinnung innerhalb von 1 bis 4 Tagen.

Der Gerinnungswert wird bei der Anwendung direkter oraler Antikoagulanzien nicht kontrolliert. Dies hat Vor- und Nachteile:

• Vorteil: Messungen der Gerinnungswerte und Dosisanpassungen sind nicht nötig. Dies ist vor allem für Menschen hilfreich, bei denen Kontrollen zum Beispiel aus praktischen Gründen schwierig sind.
• Nachteil: Manchen Menschen fällt die langfristige Einnahme von Medikamenten schwer. Ihnen können regelmäßige Kontrollen Sicherheit geben. Eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten kann dann sinnvoller sein.

Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt) werden seit vielen Jahrzehnten zur Vorbeugung von Schlaganfällen angewendet. Der in Deutschland am häufigsten eingesetzte Wirkstoff aus dieser Gruppe ist Phenprocoumon. Viele Menschen kennen ihn unter dem Handelsnamen „Marcumar“. Phenprocoumon ist unter anderem auch als Phenprogamma und Falithrom im Handel.

Die vollständige Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten wird 3 bis 7 Tage nach Beginn der Einnahme erreicht. Vitamin-K-haltige Lebensmittel und Alkohol können ihre Wirkung beeinflussen. Wer Vitamin-K-Antagonisten nimmt, muss daher regelmäßig die Gerinnungsfähigkeit des Blutes kontrollieren und bei Bedarf die Medikamentendosis anpassen:

• Die gerinnungshemmende Wirkung muss ausreichen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern.
• Sie darf aber auch nicht zu stark sein, da sonst leicht Blutungen auftreten können.

Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wird zunächst wöchentlich gemessen. Wenn die Werte über einen längeren Zeitraum im angestrebten Bereich liegen, werden sie nur noch alle paar Wochen kontrolliert.

Es ist nicht unbedingt nötig, die Blutwerte jedes Mal in der Arztpraxis kontrollieren zu lassen. In einer Schulung wird vermittelt, wie man zu Hause selbst den Gerinnungswert messen und die Medikamentendosis anpassen kann. Eine ärztliche Kontrolle ist dann nur noch alle paar Monate nötig.

Aus Studien weiß man, dass Menschen, die ihre Werte selbst kontrollieren, oft gut damit zurechtkommen und sogar besser eingestellt sind, als wenn sie sie in der Arztpraxis prüfen lassen.

Einzelne Studien haben die Wirkung der direkten Antikoagulanzien mit Vitamin-K-Antagonisten verglichen. Sie geben Hinweise darauf, dass direkte Antikoagulanzien etwas wirksamer sein könnten und etwas seltener zu Blutungen führen als Vitamin-K-Antagonisten.

Bei der Entscheidung für einen bestimmten Wirkstoff sind verschiedene Aspekte ausschlaggebend. Dazu gehören:

• mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Lebensmitteln
• die Nierenfunktion
• das Risiko für Blutungen

Für Menschen, die Vitamin-K-Antagonisten nehmen und gut eingestellt sind, gibt es keinen medizinischen Grund, auf ein DOAK zu wechseln.

Es gibt noch keine Studien, die die verschiedenen direkten oralen Antikoagulanzien miteinander verglichen haben. Welches Mittel aus dieser Gruppe am besten wirkt, lässt sich daher nicht sicher beurteilen. Erste Vergleiche deuten an, dass Apixaban etwas besser wirken könnte als andere orale Antikoagulanzien.

Viele der Blutgerinnsel, die zu Schlaganfällen führen, entstehen im linken Vorhofohr, einer Ausstülpung am linken Vorhof. Durch verschiedene Implantate kann das Vorhofohr verschlossen werden. Das soll verhindern, dass dort entstandene Blutgerinnsel in den Blutkreislauf geschwemmt werden und zu Schlaganfällen führen.

Die Implantate ähneln kleinen Draht-Schirmchen und werden mithilfe eines Herzkatheters eingebracht. In Deutschland werden das „Watchman-Implantat“ und der „Amplatzer-Verschluss“ am häufigsten eingesetzt.

Implantate haben verschiedene Nachteile und Risiken:

• Sie schützen im Gegensatz zu Medikamenten nicht vor Blutgerinnseln, die an anderen Stellen im Herzen oder im Blutkreislauf entstehen.
• Ganz ohne Gerinnungshemmer kommt man trotz Implantat nicht aus. Nach dem Eingriff sind Blutplättchen hemmende Medikamente nötig, um zu verhindern, dass sich an der Oberfläche des Implantats Blutgerinnsel bilden.
• In Studien gelang es in 2 bis 10 % der Eingriffe nicht, das Implantat erfolgreich zu positionieren, sodass es wieder entfernt werden musste.
• Beim Einsetzen des Schirms kann der Herzmuskel verletzt werden und sich dann mit Flüssigkeit füllen. Ein schwerer Herzbeutelerguss (Tamponade) ist lebensbedrohlich, weil das Herz dann nicht mehr richtig pumpen kann. Zu Komplikationen kam es in Studien bei 4 bis 9 % der Eingriffe.

Es gibt zudem noch keine ausreichend großen Studien, die die Vor- und Nachteile solcher Implantate im Vergleich zu einer rein medikamentösen Behandlung mit Antikoagulanzien untersuchen. Ob sie ähnlich gut vor Schlaganfällen schützen, ist daher noch unklar.

Aus all diesen Gründen empfehlen die kardiologischen Fachgesellschaften in Europa, diese Behandlung nur zu erwägen, wenn jemand gleichzeitig ein hohes Risiko für Blutungen hat und deshalb keine Antikoagulanzien nehmen kann. Dies kann zum Beispiel auf Menschen zutreffen, die schon mal eine Hirnblutung hatten, deren Ursache unklar geblieben ist. Bei den allermeisten Menschen ist eine medikamentöse Behandlung aber möglich.

Das Vorhofohr kann auch operativ verschlossen oder entfernt werden. Dies kommt aber nur infrage, wenn jemand ohnehin am Herzen operiert werden muss, zum Beispiel bei einer Bypass-Operation.

Ob eine medikamentöse Behandlung sinnvoll ist, hängt vom persönlichen Schlaganfall- und Blutungsrisiko ab. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen eine Behandlung mit Antikoagulanzien ab einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 2 bei Männern und 3 bei Frauen.

Hilfreich ist, zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt zunächst das persönliche Risiko für Schlaganfälle und Blutungen zu ermitteln, die Risiken gegeneinander abzuwägen und dann eine gemeinsame Entscheidung zu treffen.

Bei dieser Entscheidung sollte man auch berücksichtigen, dass die allermeisten medikamentös bedingten Blutungen gut behandelbar sind und keine langfristigen Folgen haben. Dagegen können Schlaganfälle tödlich sein oder schwerwiegende, oft dauerhafte Folgen haben wie Lähmungserscheinungen und Sprachprobleme. Viele Menschen sind nach einem Schlaganfall pflegebedürftig.

Die Behandlungsentscheidung ist nicht endgültig. Wenn zum Beispiel mit der Zeit andere Risikofaktoren hinzukommen, ist es sinnvoll, die Vor- und Nachteile einer Behandlung erneut abzuwägen. Fachgesellschaften empfehlen, das Schlaganfall-Risiko einmal im Jahr neu zu bewerten und die Behandlung bei Bedarf anzupassen.