Medikamente zur Vorbeugung von Gelenkschäden

Am Anfang einer Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Mitteln werden klassische Medikamente eingesetzt. Dazu gehören:

• Methotrexat (MTX)
• Leflunomid
• (Hydroxy)Chloroquin
• Sulfasalazin

Von diesen Medikamenten gilt Methotrexat langfristig als am besten verträglich. Normalerweise wird die Therapie daher mit diesem Mittel begonnen. Methotrexat wird einmal pro Woche als Tablette eingenommen oder als Lösung gespritzt. Die übliche Dosis liegt – je nach Körpergewicht – bei 15 bis 25 mg und wird in den ersten Wochen langsam gesteigert.

Die einzelnen klassischen krankheitsmodifizierenden Mittel wirken unterschiedlich, und auch nicht bei jedem Menschen gleich. Das heißt: Wenn ein Medikament nicht anschlägt oder schlecht vertragen wird, kommen andere infrage.

Die Anwendung der Medikamente hängt von verschiedenen Faktoren ab: Zum Beispiel davon, wie der Verlauf der rheumatoiden Arthritis eingeschätzt wird, wie weit sie fortgeschritten ist und ob bestimmte Mittel nicht eingenommen werden können, etwa wegen anderer Erkrankungen.

In der Regel beginnt die Behandlung als Basistherapie mit Methotrexat. Da es einige Zeit dauern kann, bis Methotrexat wirkt, wird das Mittel anfangs häufig mit dem Kortisonpräparat Prednisolon kombiniert. Nach einigen Wochen wird kontrolliert, ob die Behandlung hilft. Dazu werden körperliche Untersuchungen, Bluttests und manchmal auch Röntgenbilder gemacht.

Nach sechs Monaten sollte das Behandlungsziel erreicht sein: ein vollständiger oder deutlicher Rückgang der Entzündungen. Wenn dies nicht gelungen ist, kann Methotrexat mit einem anderen klassischen krankheitsmodifizierenden Medikament oder einem Biologikum kombiniert werden. Falls die Methotrexat-Therapie nicht fortgesetzt werden kann, weil das Mittel nicht vertragen wird, lässt sich die Behandlung auch mit einem Biologikum allein fortsetzen.

Die langfristige Behandlung mit einem krankheitsmodifizierenden Medikament soll Gelenkschäden möglichst verhindern oder lange hinauszögern. Manche Menschen müssen irgendwann das Mittel wechseln, weil sie es nicht gut vertragen oder weil es nicht mehr ausreichend wirkt. Bei anderen kann die Dosis und Anzahl der Medikamente irgendwann verringert werden. Einigen Menschen helfen krankheitsmodifizierende Medikamente allerdings nicht spürbar, sodass sie die Einnahme beenden.

Studien zeigen, dass klassische krankheitsmodifizierende Medikamente Gelenkschäden vorbeugen und Beschwerden lindern können. In Studien zum Nutzen von Rheumamitteln wird die Behandlung als wirksam angesehen, wenn die Gelenkschwellungen zurückgehen und mindestens drei der folgenden Verbesserungen eintreten:

• die Schmerzen lassen nach
• Entzündungsreaktionen gehen zurück
• die Gelenkfunktion verbessert sich
• der Gesundheitszustand wird insgesamt besser bewertet

Eine Auswertung von Studien zu Methotrexat über einen Zeitraum von einem Jahr zeigt zum Beispiel folgende Ergebnisse:

• Bei 23 von 100 Menschen, die Methotrexat nahmen, gingen die Beschwerden um mindestens die Hälfte zurück.
• Bei 8 von 100 Menschen, die zum Vergleich ein Scheinmedikament ( Placebo) nahmen, gingen die Beschwerden im gleichen Ausmaß zurück.

Die Behandlung mit Methotrexat bewirkte also, dass es 15 von 100 Menschen deutlich besser ging. Auch Beschwerden wie Morgensteifigkeit ließen bei deutlich mehr Menschen nach, wenn sie ein klassisches krankheitsmodifizierendes Medikament nahmen.

Ob ein bestimmtes Mittel aus der Gruppe der klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamente besser hilft als andere, ist nicht gut untersucht.

Methotrexat wird am häufigsten eingesetzt, weil es meist am besten vertragen wird. Trotzdem kann es verschiedene Nebenwirkungen haben. Dazu gehören

• Magen-Darm-Probleme und Übelkeit: bei etwa 5 von 100 Personen (vor allem zu Beginn der Einnahme).
• Infektionen der oberen Atemwege: Etwa 12 von 100 Personen hatten innerhalb des ersten Jahres häufiger Erkältungen oder eine akute Bronchitis.
• Haarausfall: bei etwa 5 von 100 Personen.
• Entzündungen der Mundschleimhaut: bei etwa 4 von 100 Personen.

Die meisten Menschen kommen mit den Nebenwirkungen gut zurecht. Bei 3 von 100 sind sie aber so ausgeprägt, dass sie die Behandlung deswegen abbrechen.

Auch Leflunomid, Hydroxychloroquin und Sulfasalazin können Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden und Übelkeit auslösen. Leflunomid kann zudem zu einer Gewichtszunahme führen und den Blutdruck erhöhen, Sulfasalazin zu allergischen Hautreaktionen und Hydroxychloroquin zu Sehstörungen führen.

Viele Menschen nehmen leichte Nebenwirkungen in Kauf, weil sie merken, dass ihnen die Behandlung hilft und sie im Alltag mit der Erkrankung besser zurechtkommen. Zudem treten leichte Nebenwirkungen oft nur vorübergehend auf. Das zeigt sich auch in Studien: Menschen, die diese Mittel nehmen, setzen die Behandlung insgesamt häufiger fort als Menschen, die ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff anwenden.

Einige Nebenwirkungen von Methotrexat werden dadurch verursacht, dass das Mittel die Wirkung von Folsäure im Körper hemmt. Das Risiko für Nebenwirkungen lässt sich senken, wenn man zusätzlich einmal pro Woche niedrig dosierte Folsäure (5 bis 10 mg) einnimmt. In Studien konnte dadurch mehr als die Hälfte der Menschen, die Nebenwirkungen hatten, die Methotrexat-Behandlung fortsetzen.

Spritzen unter die Haut oder in den Muskel sind eine andere Möglichkeit: Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall und Entzündungen der Mundschleimhaut treten bei dieser Anwendungsform seltener auf.

Als Folge der erhöhten Infektionsanfälligkeit kann es eher zu Lungenentzündungen kommen. Sehr selten können die Medikamente auch andere ernsthafte Nebenwirkungen haben wie etwa Blutbildveränderungen oder Leberschäden. Um solche Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen, werden während der Einnahme regelmäßig Blut- und Urinwerte kontrolliert. Grundsätzlich ist es wichtig, mit der Ärztin oder dem Arzt darüber zu sprechen, sobald Nebenwirkungen auftreten.

Bei der Wahl der Medikamente ist es zudem wichtig, Vorerkrankungen zu berücksichtigen. Zum Beispiel kann Hydroxychloroquin sehr selten die Netzhaut schädigen und eignet sich daher nicht für Menschen mit Netzhauterkrankungen. Sulfasalazin kann zu allergischen Hautreaktionen führen und kann bei bestimmten Allergien nicht eingesetzt werden.

Biologika werden aus lebenden Zellkulturen gewonnen. Sie hemmen zum Beispiel bestimmte Signalstoffe des körpereigenen Abwehrsystems und beeinflussen dadurch die rheumatischen Entzündungsprozesse. Die Mittel werden manchmal auch biologische krankheitsmodifizierende Medikamente genannt.

Biologika kommen für Menschen infrage, denen eine Behandlung mit klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten nicht ausreichend hilft. In der Regel werden die Mittel mit Methotrexat kombiniert. Wer Methotrexat nicht verträgt, kann die Behandlung auch direkt mit einem Biologikum beginnen. Alle bislang zugelassenen Biologika werden gespritzt oder als Infusion gegeben. Man kann sich diese Medikamente auch selbst unter die Haut spritzen.

Die in Deutschland zugelassenen biologischen krankheitsmodifizierenden Medikamente sind:

• Abatacept
• Adalimumab
• Anakinra
• Certolizumab pegol
• Etanercept
• Golimumab
• Infliximab
• Rituximab
• Tocilizumab

Biologika können Schmerzen, Schwellungen und Morgensteifigkeit lindern und helfen bei Abgeschlagenheit. Auch sie können allerdings verschiedene Nebenwirkungen haben. An den Einstichstellen der Spritze oder Infusion kann es zu Hautausschlag, Juckreiz oder Schmerzen kommen. Atemwegsinfektionen sind ebenfalls möglich.

Wenn zusätzlich zur Basistherapie mit Methotrexat ein Biologikum angewendet wird, sind innerhalb eines Jahres 16 von 100 Personen mehr beschwerdefrei oder haben deutlich weniger Beschwerden. Dafür kommt es bei zusätzlich 9 von 100 Personen zu einer Infektion, bei 2 von 100 zu einer schweren Infektion.

Methotrexat und Leflunomid können in der Schwangerschaft zu Fehlbildungen beim Ungeborenen führen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Mittel bei Männern das Erbgut der Spermien schädigen könnten. Während der Therapie mit diesen Mitteln ist es daher wichtig, sicher zu verhüten. Auch nach Ende einer Behandlung mit Methotrexat sollte noch für sechs Monate sicher verhütet werden, bei Leflunomid sogar für zwei Jahre. In der Stillzeit dürfen Methotrexat und Leflunomid ebenfalls nicht eingenommen werden.

Frauen mit Rheuma, die sich ein Kind wünschen, sprechen am besten schon vor einer Schwangerschaft mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt. Ein Beratungsgespräch ist spätestens dann nötig, wenn eine Frau erfährt, dass sie schwanger ist.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass Methotrexat die Fruchtbarkeit bei Frauen und Männern senken kann, solange das Mittel eingenommen wird. Auch Sulfasalazin kann die Spermienzahl bei Männern verringern.