Familiäre Hypercholesterinämie (FH)

Bei einer FH ist die Menge des LDL-Cholesterins im Blut deutlich erhöht. Das kann an verschiedenen genetischen Veränderungen liegen. Meist führen sie dazu, dass zu wenige LDL- Rezeptoren hergestellt werden. Diese braucht der Körper, um LDL-Cholesterin in die Zellen aufzunehmen – fehlen sie, verbleiben größere Mengen LDL-Cholesterin im Blut. Das überschüssige LDL-Cholesterin kann sich in den Gefäßwänden ablagern und die Durchblutung stören.

Der Gendefekt kann von einem oder beiden Elternteilen vererbt werden. Man unterscheidet daher zwei Formen:

• Bei der heterozygoten Form wird die Genmutation von einem Elternteil vererbt. Sie kommt bei 3 von 1000 Menschen vor. Bei ihnen liegen die LDL-Cholesterinwerte ohne Behandlung oft über 190 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) oder 4,9 Millimol pro Liter (mmol/l).
• Bei der homozygoten Form wird die Genmutation von beiden Elternteilen vererbt. Sie ist sehr selten: Weniger als 1 von 100.000 Menschen ist hiervon betroffen. Unbehandelt erreicht das LDL-Cholesterin bei ihnen oft Werte über 500 mg/dl (12,9 mmol/l).

Zum Vergleich: Idealerweise liegt der LDL-Cholesterinwert unter 130 mg/dl (3,4 mmol/l).

Hohe Cholesterinwerte spürt man nicht. Erst wenn Folgeerkrankungen wie Durchblutungsstörungen oder sogar ein Herzinfarkt auftreten, kommt es zu Beschwerden.

Sehr viel überschüssiges Cholesterin kann sich mit der Zeit unter der Haut ablagern. Dadurch können sich an den Achillessehnen oder über den Augenlidern gelbliche Knötchen oder Erhebungen bilden (Xanthome). Solche Ablagerungen können auch an den Sehnen der Hand auftreten und dort zu Schwellungen führen. Zudem kann sich im Auge am Rand der Iris ein heller Ring bilden.

Sichtbare Fettablagerungen treten vor allem bei der seltenen homozygoten Form der FH auf – dann oft schon im Kindesalter. Auch bei der heterozygoten Form kommen sie manchmal vor.

Eine familiäre Hypercholesterinämie wird meist durch eine ärztliche Untersuchung festgestellt. Die Ärztin oder der Arzt stellt die Diagnose nach folgenden Kriterien:

• Cholesterinwerte: Je höher die LDL-Cholesterinwerte sind, desto wahrscheinlicher ist eine FH. Werte über 400 mg/dl (10,3 mmol/l) sprechen für eine schwere Ausprägung oder eine homozygote FH.
• die eigene Krankheitsgeschichte: Wenn ein Mann vor dem 55. oder eine Frau vor dem 60. Geburtstag eine Herz-Kreislauf-Erkrankung bekommt, kann dies auf eine FH hinweisen.
• die Krankheitsgeschichte in der Familie: Wenn nahe Verwandte sehr hohe LDL-Cholesterinwerte haben oder früh von einer Herz-Kreislauf-Erkrankung betroffen waren, kann dies ebenfalls auf eine FH hinweisen.
• körperliche Anzeichen für hohe Cholesterinwerte: Sichtbare Fettablagerungen an Sehnen oder im Auge sind ein starker Hinweis auf eine FH.

Eine familiäre Hypercholesterinämie kann auch mit einem Gentest festgestellt werden. Damit lassen sich die Genveränderungen nachweisen, die für eine FH verantwortlich sind. Sie sind vor allem notwendig, wenn die anderen Kriterien nicht ausreichen, um eine Diagnose zu stellen. Außerdem werden nicht alle Gendefekte durch einen Gentest erkannt.

Bei der Messung der Blutwerte wird typischerweise ein sogenanntes Lipidprofil bestimmt. Dies umfasst neben dem LDL-Cholesterin das HDL-Cholesterin, das Gesamtcholesterin und die Triglyceride.

Bei Menschen mit einer familiären Hypercholesterinämie treten Erkrankungen wie Herzinfarkte und Verengungen der Herzklappen häufiger und früher auf.

Etwa 50 von 100 Männern mit einer heterozygoten FH entwickeln ohne Behandlung vor dem 50. Lebensjahr eine Herz-Kreislauf-Erkrankung. Bei Frauen schätzt man, dass unbehandelt gut 30 von 100 vor dem 60. Lebensjahr eine solche Erkrankung bekommen.

Bei Menschen mit homozygoter FH passiert dies noch früher: Sie entwickeln oft schon vor dem 20. Lebensjahr eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, wenn der Cholesterinspiegel nicht gesenkt wird. Auch mit Behandlung bekommen sie im Durchschnitt mit 37 Jahren zum ersten Mal eine Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Wer eine familiäre Hypercholesterinämie hat, kann mit einem gesunden Lebensstil sein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken. Dazu gehört, nicht zu rauchen, gesund zu essen und sich ausreichend zu bewegen – aber auch, Risikofaktoren wie einen Bluthochdruck oder erhöhte Blutzuckerwerte gut zu behandeln. Wenn die LDL-Cholesterinwerte nur leicht erhöht sind und keine anderen Risikofaktoren bestehen, können diese Maßnahmen genügen. Das ist aber die Ausnahme.

Meist gelingt es bei einer FH nur mit Medikamenten, die Cholesterinwerte ausreichend zu senken. Das liegt daran, dass der Großteil des Cholesterins im Körper selbst gebildet wird – und sich durch den Gendefekt im Blut ansammelt. Die Cholesterinwerte und das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken, gelingt daher in der Regel nur durch eine lebenslange Behandlung mit Medikamenten. Dazu werden vorrangig sogenannte Statine eingesetzt.

Selbst wenn die Cholesterinwerte kaum erhöht sind, kann es für Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie nützlich sein, Statine einzunehmen. Dafür gibt es zwei Gründe:

• Die LDL-Cholesterinwerte sind nach aktuellem Wissen nicht allein ausschlaggebend für das Herz-Kreislauf-Risiko: Selbst bei gleichen LDL-Cholesterinwerten scheinen Menschen mit FH häufiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu entwickeln als Menschen ohne FH.
• Die Medikamente senken nicht nur das LDL-Cholesterin. Sie haben auch eine entzündungshemmende und antioxidative Wirkung auf die Gefäßwände.

Durch ihren Wirkmechanismus sorgen Statine also nicht nur dafür, dass sich weniger Ablagerungen in der Gefäßwand bilden. Sie stabilisieren auch die vorhandenen Ablagerungen, sodass sich seltener Teile davon lösen und zum Beispiel einen Herzinfarkt verursachen.

Der Cholesterinspiegel kann mit verschiedenen Medikamenten gesenkt werden. Dazu gehören vor allem:

• Statine: Dies sind die am besten untersuchten Cholesterinsenker. Sie hemmen ein bestimmtes Enzym in den Leberzellen. Dadurch bilden die Leberzellen weniger eigenes Cholesterin und können mehr Cholesterin aus dem Blut aufnehmen. Häufig verschriebene Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind Atorvastatin, Rosuvastatin und Simvastatin. Statine werden in der Regel einmal am Tag als Tablette genommen.
• Bempedoinsäure: Dieser Wirkstoff hemmt die Bildung von Cholesterin in der Leber. Es gibt ihn als einzelnes Medikament oder als Kombinationsmittel mit Ezetimib. Er wird einmal täglich als Tablette eingenommen.
• Ezetimib: Dieser Wirkstoff hemmt die Aufnahme von Cholesterin aus der Nahrung. Er wird von vielen Herstellern unter unterschiedlichen Handelsnamen vertrieben. Ezetimib wird einmal täglich als Tablette genommen. Es gibt auch Kombinationspräparate, die ein Statin und Ezetimib enthalten.
• PCSK9-Hemmer: Hierzu gehören die Wirkstoffe Alirocumab, Evolocumab und Inclisiran. Diese Mittel erhöhen die Anzahl der LDL-Cholesterin-Rezeptoren. Dadurch kann die Leber mehr Cholesterin aufnehmen. PCSK9-Hemmer werden – je nach Wirkstoff – im Abstand von 2 bis 4 Wochen oder 3 bis 6 Monaten gespritzt. Sie dürfen nur von Fachärztinnen und -ärzten verschrieben werden, die auf Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie und Diabetologie oder Angiologie spezialisiert sind oder an einer Ambulanz für Lipidstoffwechselstörungen arbeiten.

In der Regel verschreibt die Ärztin oder der Arzt zunächst ein Statin, typischerweise in mittlerer oder hoher Dosis. Wenn sich die Cholesterinwerte dadurch nicht ausreichend senken lassen, kann das Statin mit Ezetimib und / oder Bempedoinsäure kombiniert werden. Wenn auch dies nicht reicht, kommen PCSK9-Hemmer infrage. Wenn eine Behandlung mit Statinen nicht möglich ist, können direkt andere Mittel eingesetzt werden. Das kommt allerdings selten vor.

Bei der seltenen homozygoten Form der familiären Hypercholesterinämie können bereits zu Behandlungsbeginn verschiedene Medikamente kombiniert werden.

Studien belegen, dass cholesterinsenkende Medikamente das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich verringern. Beispielsweise ergab eine Studie, die rund 2000 Menschen im Alter von etwa 40 Jahren mit einer heterozygoten FH untersucht hat, Folgendes:

• Ohne Statin-Behandlung entwickelten etwa 30 von 100 Personen innerhalb von 5 Jahren eine Erkrankung der Herzkranzgefäße, wie zum Beispiel einen Herzinfarkt.
• Mit Statin-Behandlung entwickelten nur etwa 5 von 100 Personen innerhalb von 5 Jahren eine Erkrankung der Herzkranzgefäße.

Andere Studien bestätigen den schützenden Effekt der Medikamente.

Die allermeisten Menschen vertragen Statine sehr gut. Eine mögliche Nebenwirkung sind Muskelschmerzen: In Studien lösten Statine bei etwa 1 von 100 Personen Muskelschmerzen aus. Bei Nebenwirkungen ist es möglich, auf ein anderes Statin zu wechseln.

Sehr selten führen Statine zu Muskelschäden. Sie äußern sich durch Muskelschmerzen, -schwäche und -schwellungen, typischerweise in den Schultern, Beinen oder im Rücken. Bei Muskelschäden steigt auch die Menge des Enzyms Kreatinkinase im Blut. Die schwerste Form ist die sogenannte Rhabdomyolyse, bei der sich Muskelzellen auflösen und in größeren Mengen ins Blut gelangen. Eine mögliche Folge sind Nierenschäden. Eine Rhabdomyolyse kann sich neben starken muskulären Beschwerden auch durch rötlich oder dunkel verfärbten Urin zeigen.

Bei Hinweisen auf Muskelschäden oder eine Rhabdomyolyse ist es wichtig, die Medikamenteneinnahme zu unterbrechen und sofort ärztlichen Rat einzuholen. Dass es zu dieser Komplikation kommt, ist aber sehr unwahrscheinlich: In Studien zu Statinen bei Erwachsenen entwickelte etwa 1 von 10.000 Personen pro Jahr Muskelschäden, zu einer Rhabdomyolyse kam es noch seltener.

Statine können mit bestimmten anderen Medikamenten wie etwa dem Antibiotikum Clarithromycin Wechselwirkungen haben. Daher dürfen sie nicht zusammen eingenommen werden. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig, der Ärztin oder dem Arzt immer mitzuteilen, welche Medikamente man nimmt. Wer Statine nimmt, sollte außerdem auf Grapefruit verzichten: Die Frucht kann den Abbau des Medikaments in der Leber hemmen.

Zu diesen Mitteln gibt es weniger Studien als zu Statinen. Daher ist es bei diesen Medikamenten schwieriger, das Risiko für seltene Nebenwirkungen einzuschätzen. In Studien wurden sie als Ergänzung zu Statinen untersucht.

Bempedoinsäure löst über eine mehrjährige Einnahme bei etwa 1 von 100 Personen einen Gichtanfall aus. Etwa 1 von 100 Personen entwickeln Gallensteine.

Bisherige Studien zeigen für Ezetimib kein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

Bei PCSK-9-Hemmern kann es an der Einstichstelle zu Juckreiz, Rötungen und Schwellungen kommen.

Dazu gibt es keine einheitliche Empfehlung: Manche Fachleute empfehlen, das LDL-Cholesterin unter einen bestimmten Wert zu senken. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, den LDL-Wert unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) zu senken. Wenn bereits eine Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht, empfiehlt sie sogar einen Zielwert unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Einen festen Zielwert zu erreichen, gelingt aber gerade bei hohen Ausgangswerten oft nicht. Daher empfehlen andere Fachleute als Ziel, den Ausgangswert um mindestens die Hälfte zu senken. Bei einem Ausgangswert von 300 mg/dl (7,8 mmol/l) entspricht dies zum Beispiel einer Senkung auf unter 150 mg/dl (3,9 mmol/l).

Es ist hilfreich, die Cholesterinwerte regelmäßig kontrollieren zu lassen. Denn so weiß man ungefähr, dass man auf dem richtigen Weg ist. Manchen Menschen helfen die Kontrollen auch, motiviert zu bleiben. Man muss aber nicht nervös werden, wenn der Wert mal etwas steigt oder man den gesetzten Zielwert nicht genau erreicht. Denn:

• Statine senken die LDL-Werte nicht bei allen Menschen gleich gut.
• Zielwerte sind als Orientierung gedacht.
• Durch die Ernährung, Ungenauigkeiten bei der Messung und andere Faktoren können die LDL-Werte um etwa 10 % schwanken.

Wie intensiv man seine Cholesterinwerte behandeln möchte, hängt auch von der eigenen Situation ab. Daher ist es sinnvoll, das Behandlungsziel individuell mit der Ärztin oder dem Arzt zu besprechen. Folgende Aspekte können dabei eine Rolle spielen:

• Alter bei der Diagnose: Wird eine FH eher spät entdeckt, waren die Gefäße schon länger dem erhöhten Cholesterinspiegel ausgesetzt.
• Höhe der Cholesterinwerte vor der Behandlung
• andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes oder Rauchen
• bereits aufgetretene Folgeerkrankungen wie ein Herzinfarkt

Sehr hohe Werte oder eine bestehende Herzerkrankung können für eine intensivere Behandlung sprechen. Wenn die FH schon in jungen Jahren entdeckt wird oder keine anderen Risikofaktoren bestehen, reicht vielleicht eine weniger intensive Behandlung.

Vor allem bei einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie und sehr hohen Cholesterinwerten kommen weitere Behandlungen infrage. Dazu gehören spezielle Medikamente und insbesondere eine sogenannte Blutwäsche (Apherese). Diese Therapie ist sehr aufwendig: Mit einer Maschine wird alle 1 bis 2 Wochen das überschüssige LDL-Cholesterin aus dem Blut entfernt – ähnlich wie bei einer Dialyse.

Diese Therapien kommen erst infrage, wenn es anders nicht gelingt, die LDL-Werte ausreichend zu senken. Ob sie für einen selbst sinnvoll sind, bespricht man am besten mit der Ärztin oder dem Arzt.

Bei einer heterozygoten familiären Hypercholesterinämie wird mindestens einmal im Jahr eine Kontrolle empfohlen, zu Beginn der Behandlung auch häufiger. Bei Bedarf wird die Behandlung angepasst.

Außerdem kann man den Kontrolltermin nutzen, um mit der Ärztin oder dem Arzt andere mögliche Risikofaktoren zu besprechen – wie etwa das Rauchen. Mögliche Probleme mit den Medikamenten können ebenfalls geklärt werden. Sind zwischen den Kontrollterminen Herzkrankheiten in der Familie aufgetreten, ist es sinnvoll, dies der Ärztin oder dem Arzt mitzuteilen.

Manche Ärztinnen und Ärzte bieten auch eine Kontrolle der Gefäße an, zum Beispiel durch einen Ultraschall der Halsschlagader (Carotis-Ultraschall). Es ist aber nicht nachgewiesen, dass solche Untersuchungen helfen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorzubeugen. Daher bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen Untersuchungen wie den Carotis-Ultraschall nur bei einem Verdacht auf eine Veränderung an der Halsschlagader oder bei konkreten Beschwerden.

Wenn eine familiäre Hypercholesterinämie früh entdeckt wird, kann schon in jungen Jahren mit einer Behandlung begonnen werden. So werden die Gefäße weniger lang den hohen Cholesterinwerten ausgesetzt. Einzelne Expertengruppen haben daher vorgeschlagen, jedes Kleinkind mit einem Bluttest auf FH zu untersuchen. Nach allgemeiner Einschätzung ist es aber nicht nötig, dass alle Kinder vorsorglich darauf untersucht werden. Denn das wäre sehr aufwendig und würde für die allermeisten Kinder eine unnötige Untersuchung bedeuten.

Fachleute empfehlen stattdessen ein sogenanntes Kaskaden-Screening: Das bedeutet, dass gezielt den Kindern eine Untersuchung angeboten wird, deren Eltern eine bekannte familiäre Hypercholesterinämie haben.

Auch Verwandten 1. und 2. Grades wird empfohlen, sich untersuchen zu lassen. Dazu gehören vor allem Geschwister, Kinder und Enkelkinder, aber auch Eltern, Tanten, Onkel, Nichten und Neffen. Die Voraussetzungen für Gentests und das Recht auf eine vorherige humangenetische Beratung sind in Deutschland genau geregelt.

Statine sind – je nach Wirkstoff – ab einem Alter von 6 bis 10 Jahren zugelassen. In welchem Alter man die Therapie beginnt, sollten die Eltern zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt anhand der individuellen Situation entscheiden. Dabei spielen zum Beispiel folgende Fragen eine Rolle:

• Wie war der Erkrankungsverlauf bei den Familienangehörigen?
• Gibt es sichtbare Cholesterinablagerungen?
• Wie hoch sind die LDL-Werte?

Bei Kindern wird die Behandlung in der Regel mit der niedrigsten Dosierung begonnen und diese bei Bedarf nach und nach erhöht. Manchmal kommen neben Statinen auch weitere Medikamente infrage.

Zu Statinen gibt es weniger Studien mit Kindern und Jugendlichen als mit Erwachsenen. Bisherige Studien zeigen allerdings keine Hinweise auf besondere Risiken und auch keinen Einfluss auf die Entwicklung.

Manchmal steigen durch die Statin-Einnahme bestimmte Blutwerte. Dazu gehören die Leberwerte Alanin-Aminotransferase (ALAT) und Aspartat-Aminotransferase (AST) sowie das Muskelenzym Kreatinkinase. Das ist fast immer unbedenklich. Wenn die Werte aber sehr stark ansteigen, kann dies auf Leber- oder Muskelschäden hinweisen. Daher kontrolliert die Ärztin oder der Arzt bei Kindern diese Werte üblicherweise vor der Behandlung, nach vier Wochen und danach alle paar Monate. Dabei werden in der Regel auch die Cholesterinwerte geprüft.

Die Studien zu Statinen bei Kindern waren zu klein, um ihr Risiko für Muskelschäden oder eine Rhabdomyolyse zu untersuchen. Ein geringes Risiko für diese Komplikation ist aber nicht auszuschließen.

Auch mit einer familiären Hypercholesterinämie ist es möglich, sich einen Kinderwunsch zu erfüllen. Wichtig ist dann, dass die Kinder frühzeitig auf erhöhte Cholesterinwerte untersucht und bei Bedarf behandelt werden.

Die familiäre Hypercholesterinämie kann aber schon bei der Familienplanung eine Rolle spielen. Beispielsweise kann sie die Wahl des Verhütungsmittels beeinflussen: Denn die Kombinationspille kann sich minimal auf die Blutfettwerte auswirken und das Risiko für Thrombosen geringfügig erhöhen. Das schließt ihre Einnahme nicht aus. Manche Frauen oder Paare entscheiden sich deshalb aber für eine andere Form der Verhütung.

Frauen, die eine Schwangerschaft planen, wird empfohlen, sich vorher in einer gynäkologischen oder kardiologischen Praxis beraten zu lassen. So sollen mögliche Risiken durch die Krankheit gezielt ausgeschlossen werden. Dazu gehört insbesondere eine krankheitsbedingte Verengung der Herzklappe.

Vor und während einer Schwangerschaft sowie in der Stillzeit wird Frauen außerdem geraten, die Behandlung mit cholesterinsenkenden Medikamenten zu unterbrechen. Auch dann ist eine ärztliche Rücksprache sinnvoll. Fachleute empfehlen, die Einnahme drei Monate vor der geplanten Schwangerschaft zu beenden – denn man weiß nicht genau, ob Statine dem Ungeborenen schaden könnten. Aus der Forschung gibt es bislang zwar keine Hinweise dafür – allerdings nahmen an den Studien nur wenige Frauen teil. Daher sind sie nicht sehr aussagekräftig.