Vorhofflimmern: Rhythmus oder Frequenz kontrollieren?

Foto von Mann bei der Medikamenten-Einnahme
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Bei kann der normale Herzrhythmus durch gezielte elektrische Impulse wiederhergestellt werden. Um Rückfällen vorzubeugen, kann eine Herzrhythmus stabilisierende Behandlung sinnvoll sein. Dazu kommen Medikamente oder eine Herzkatheter-Behandlung (Katheterablation) infrage.

Beim sind die Impulse, die dem Herzschlag den Takt vorgeben, gestört. Das Herz schlägt schneller und unregelmäßig. Mögliche Beschwerden sind Herzrasen, und Erschöpfung.

Durch gezielte elektrische Impulse oder Medikamente kann der normale Herzrhythmus oft wiederhergestellt werden (Kardioversion). Bei vielen Menschen kehrt das aber zurück. Eine Herzrhythmus stabilisierende Behandlung (Rhythmuskontrolle) kann das Risiko für Rückfälle senken. Sie soll das Herz möglichst dauerhaft im Sinusrhythmus halten. Das gelingt langfristig bei 30 bis 50 % der Betroffenen.

Eine Rhythmuskontrolle kommt vor allem für Menschen infrage, bei denen das immer wieder auftritt und zu störenden Beschwerden führt. Auch bei Menschen mit einer Herzschwäche kann sie sinnvoll sein. Wenn keine oder kaum Beschwerden bestehen, reicht es meist, den erhöhten Puls mit Medikamenten zu senken (Frequenzkontrolle). Hierzu werden vor allem eingesetzt.

Wann kommt eine Rhythmuskontrolle infrage?

Eine Rhythmuskontrolle hat zwei Vorteile: Zum einen lassen sich mögliche Beschwerden des Vorhofflimmerns lindern. Zum anderen ist das Herz dann wieder leistungsfähiger. Gründe für eine Rhythmuskontrolle sind daher:

  • Störende Symptome: Zum Beispiel, wenn sich Beschwerden wie Herzklopfen oder Erschöpfung durch eine Pulssenkung und Maßnahmen wie weniger Alkohol und eine Gewichtsabnahme nicht ausreichend lindern lassen.
  • Erstmaliges, akutes Auftreten: wenn ein zum ersten Mal auftritt oder noch nicht lange besteht. Man geht davon aus, dass die Chancen, den Sinusrhythmus wiederherzustellen und langfristig zu erhalten, dann höher sind.
  • Eine Herzschwäche: Wenn neben dem eine Herzschwäche besteht, kann eine Herzrhythmus stabilisierende Behandlung sinnvoll sein, um die zu verbessern. Es gibt zudem Hinweise darauf, dass eine Katheterablation bei manchen Menschen mit und Herzschwäche die Lebenserwartung verbessern kann.
  • Wenn das eine behandelbare Ursache hat: Wird das durch eine andere Erkrankung wie zum Beispiel eine Schilddrüsenüberfunktion verursacht, wird zunächst diese Grunderkrankung behandelt. Wenn sich der Sinusrhythmus dann nicht von selbst wieder einstellt, folgt eine Kardioversion. Der Herzrhythmus bleibt dann oft stabil.

Manchmal gibt es noch andere Gründe für eine Kardioversion – zum Beispiel, wenn jemand sehr sportlich ist und viel Wert auf die volle Leistungsfähigkeit seines Herzens legt.

Was spricht gegen eine Rhythmuskontrolle?

Gegen eine Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus sprechen vor allem die Risiken und begrenzten Erfolgsaussichten:

  • Risiken der Kardioversion: Eine Kardioversion erhöht vorübergehend das Risiko für einen Schlaganfall. Dieses Risiko lässt sich durch eine Behandlung mit Antikoagulanzien vor und nach der Kardioversion auf etwa 1 % senken, aber nicht ganz beseitigen.
  • Risiken der stabilisierenden Behandlung: Sowohl Medikamente zur Stabilisierung des Sinusrhythmus als auch eine Katheterablation können zu teils ernsthaften Nebenwirkungen und Komplikationen führen.
  • Begrenzte Erfolgsaussichten: Zwar gelingt es zunächst oft, den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Langfristig kann das jedoch zurückkehren.
  • Begrenzte Vorteile: Studien haben gezeigt, dass eine Rhythmuskontrolle im Vergleich zur Frequenzkontrolle bei den meisten Menschen mit weder die Lebenserwartung erhöht noch besser vor Folgeerkrankungen wie Schlaganfällen schützt.

Weitere Gründe, die gegen eine Rhythmuskontrolle sprechen können, sind:

  • Das besteht seit über einem Jahr: Die Aussichten für eine erfolgreiche Stabilisierung des Sinusrhythmus sind dann gering.
  • Höheres Alter: Vor allem für Menschen in hohem Alter ist es sinnvoll, die Risiken der stabilisierenden Behandlung gut abzuwägen.
  • Bestimmte Begleiterkrankungen wie zum Beispiel eine chronische Nierenschwäche.
  • Praktische Nachteile: Eine Rhythmuskontrolle erfordert oft mehr Kontrolluntersuchungen und Medikamente, um Rückfällen vorzubeugen.

Viele Menschen benötigen auch nach Wiederherstellung des Herzrhythmus Medikamente zur Kontrolle der Herzfrequenz.

Wie läuft eine Kardioversion ab?

Bei wird der normale Herzrhythmus meist elektrisch wiederhergestellt. Dazu werden Elektroden auf den Oberkörper geklebt, die gezielte elektrische Impulse abgeben und dadurch den Herzrhythmus normalisieren. Dies geschieht unter einer kurzen von einigen Minuten. Eine elektrische Kardioversion gelingt in über 90 % der Fälle und ist oft auch erfolgreich, wenn das bereits länger anhält.

Der normale Herzrhythmus kann auch mit Medikamenten wiederhergestellt werden. Dazu werden Wirkstoffe aus der Gruppe der Antiarrhythmika eingesetzt (Medikamente zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen wie Flecainid oder Propafenon). Sie werden entweder direkt in eine Vene gespritzt oder als Tablette eingenommen.

Wie kann der Herzrhythmus stabilisiert werden?

Um den Sinusrhythmus nach einer Kardioversion langfristig zu stabilisieren, gibt es zwei Möglichkeiten:

  • Die dauerhafte Einnahme von Medikamenten (Antiarrhythmika).
  • Eine Katheterablation: Ein Eingriff, bei dem bestimmte Stellen im Herzen verödet werden, von denen die Rhythmusstörungen oft ausgehen.

Bei einer Katheterablation wird über eine Leistenvene und durch die Herzscheidewand eine dünne Sonde (Herzkatheter) in den linken Herzvorhof geschoben. Über die Sondenspitze werden die Stellen an der Herzinnenwand dann erhitzt und verödet. Diese Behandlungsmethode wird als Radiofrequenzablation (RFA) bezeichnet. Statt Hitze kann auch Kälte eingesetzt werden, um die Stellen zu vereisen. Dann spricht man von einer Kryoablation.

Antiarrhythmika und Ablation haben unterschiedliche Vor- und Nachteile. Welche Behandlung für einen selbst am besten geeignet ist, wägt man gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt ab. Es ist aber immer möglich, es zunächst mit Medikamenten zu versuchen und erst dann eine Ablation machen zu lassen, wenn die Medikamente nicht ausreichen oder nicht gut vertragen werden.

Weil alle Behandlungen zur Stabilisierung des Herzrhythmus Risiken und Nebenwirkungen haben, ist es sinnvoll, sich von Ärztinnen und Ärzten mit Erfahrung in der Behandlung von betreuen zu lassen. Katheterablationen sollten in Zentren mit ausreichend Erfahrung durchgeführt werden.

Welche Risiken haben Antiarrhythmika und Ablation?

Mögliche Nebenwirkungen von Antiarrhythmika, insbesondere von Amiodaron, sind Störungen der Schilddrüsenfunktion, Sehstörungen, Lungenentzündungen, eine lichtempfindliche Haut und Magen-Darm-Probleme. Sie verschwinden meist, wenn man die Medikamente wieder absetzt.

Sehr selten verursachen die Medikamente zur Stabilisierung des Herzrhythmus selbst Herzrhythmusstörungen, die lebensbedrohlich sein können. Bei bestimmten Begleiterkrankungen des Herzens dürfen manche Antiarrhythmika daher nicht angewendet werden.

Die häufigste Folge der Katheterablation ist ein Bluterguss im Bereich der Einstichstelle in der Leiste. Der Eingriff kann aber auch zu schwerwiegenden Komplikationen führen. So können Herz, Lunge, Gefäße oder die Speiseröhre verletzt werden. Dies ist selten, kann aber lebensbedrohlich sein und eine Notfallbehandlung erfordern.

Welche Vor- und Nachteile haben Ablation und Medikamente im Vergleich?

Die Vor- und Nachteile von Katheterablation und medikamentöser Behandlung wurden in einer großen Studie mit über 2000 Teilnehmenden untersucht. Sie wurden über mehrere Jahre begleitet. Die Hauptergebnisse waren:

  • Beide Behandlungen konnten die Beschwerden bei den meisten Menschen lindern.
  • Eine Katheterablation konnte die Beschwerden bei 90 von 100 Teilnehmenden spürbar lindern. Bei der Medikamentenbehandlung war dies bei 80 von 100 Personen der Fall.
  • Keine der Behandlungen kann garantieren, dass der Herzrhythmus normal bleibt: Nach einer Ablation kehrte das innerhalb von drei Jahren bei etwa 50 von 100 Teilnehmenden zurück. Mit Antiarrhythmika kehrte es bei etwa 70 von 100 Personen zurück. Etwa 20 von 100 Personen benötigten mehr als eine Katheterablation.
  • Die Medikamente führten bei 4 von 100 Personen zu Nebenwirkungen. Eine von 100 Personen hatte eine schwere Komplikation wie zum Beispiel eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung, Schädigung der Leber oder der Lunge.
  • Bei etwa 7 von 100 Ablationen kam es zu Nebenwirkungen wie Blutergüssen an der Einstichstelle des Katheters oder vorübergehenden Brustschmerzen. Etwa 2 von 100 Ablationen führten zu schwerwiegenden Komplikationen.
  • In den Jahren nach einer Ablation benötigten die Teilnehmenden insgesamt weniger Antiarrhythmika.
  • Die Lebenserwartung und das Risiko für Folgeerkrankungen wie Schlaganfälle war bei beiden Behandlungen gleich.

Eine Ablation bedeutet nicht, dass man ganz ohne Medikamente auskommt. Gerinnungshemmende Medikamente lassen sich dadurch nicht ersetzen. Wenn trotz Ablation weiterhin Beschwerden oder Rhythmusstörungen bestehen, können zusätzlich Medikamente erforderlich werden.

Was muss ich nach einer Katheterablation beachten?

Meist kann man 1 bis 2 Tage nach dem Eingriff nach Hause. Nach dem Eingriff ist es wichtig:

  • die Einstichstelle des Katheters sauber zu halten und zu pflegen, bis sie abgeheilt ist
  • in der ersten Woche kein Bad zu nehmen, sondern zu duschen
  • zwei Tage kein Auto zu fahren
  • zwei Tage auf größere Anstrengungen und auch auf Sex zu verzichten
  • 1 bis 2 Wochen keine schweren Gegenstände zu heben

Sollte die Leiste nach dem Eingriff schmerzen, anschwellen, sich röten oder an der Einstichstelle eine Beule bilden, ist ärztlicher Rat wichtig.

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Aktualisiert am 18. November 2020
Nächste geplante Aktualisierung: 2023

Autoren/Herausgeber:

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

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