Karotis-Stenose: Vor- und Nachteile eines Eingriffs

Es wird empfohlen, die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff zusammen mit einem interdisziplinären Team zu treffen. Dazu gehören Fachärztinnen und -ärzte aus verschiedenen Disziplinen wie Neurologie, Angiologie, Kardiologie, interventioneller Neuroradiologie und Gefäßchirurgie.

In Deutschland gibt es ein Recht auf eine unabhängige und kostenlose ärztliche Zweitmeinung. Das heißt: Man kann die Entscheidung noch einmal mit einer anderen Spezialistin oder einem anderen Spezialisten besprechen. Dabei ist auch vorgesehen, dass unterschiedliche Fachrichtungen zurate gezogen werden. Ärztinnen und Ärzte, die bei einer Karotis-Stenose einen Eingriff empfehlen, müssen auf dieses Recht hinweisen.

Wichtig ist: Die Informationen in diesem Text gelten für Menschen mit einer Karotis-Stenose, die vor der Entscheidung für einen geplanten Eingriff stehen. Sie gelten nicht bei akuten Notfällen wie einem drohenden Schlaganfall. Dann ist schnelles Handeln wichtig. Zudem gibt es Situationen, in denen neben der Karotis-Stenose noch ein weiteres Problem vorliegt, wie eine geplante Herz-OP. Für solche Situationen gibt es eigene Empfehlungen.

Ob ein Eingriff mehr nützt als schadet, ist oft nicht einfach zu entscheiden. Bei der Abwägung stehen sich zwei Risiken gegenüber:

• das längerfristige Risiko eines Schlaganfalls durch eine verengte Halsschlagader
• das kurzfristige Risiko des Eingriffs

Langfristig nützt ein erfolgreicher Eingriff – vor allem bei symptomatischen Karotis-Stenosen: Wenn das behandelte Gefäß abgeheilt ist und die Engstelle beseitigt wurde, sinkt auf Dauer die Wahrscheinlichkeit für Schlaganfälle.

Kurzfristig können Eingriffe an der Halsschlagader aber zu Komplikationen führen, die selten auch tödlich verlaufen. So kommt es bei 1 bis 4 von 100 Menschen zu einem operationsbedingten Herzinfarkt oder Schlaganfall. Diese Komplikationen können während des Eingriffs und in den 30 Tagen danach auftreten. Das Komplikationsrisiko ist bei beiden Verfahren – Operation oder Stent – ähnlich.

Ob die Vorteile oder die Nachteile überwiegen, hängt stark von der persönlichen Situation ab. Gemeinsam mit ihren Ärztinnen und Ärzten müssen sich Betroffene klar werden, ob sie das Risiko für einen Eingriff in Kauf nehmen wollen.

Sowohl das Risiko für einen Schlaganfall durch die Karotis-Stenose als auch das Risiko von Komplikationen durch den Eingriff hängen von verschiedenen Faktoren ab. Daher sollte immer die persönliche Situation betrachtet werden. Folgendes spielt eine Rolle:

• der allgemeine Gesundheitszustand: Je älter oder kränker ein Mensch ist, desto häufiger kommt es beim Eingriff zu Komplikationen.
• dem Grad der Verengung: Je stärker das Gefäß verengt ist, desto höher ist das Risiko für einen Schlaganfall – und desto eher kann man von einem Eingriff profitieren.
• den Eigenschaften der Ablagerungen: Ablagerungen, die großflächig sind, schnell wachsen oder instabil sind, sprechen für ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Sie sehen im Ultraschall oder MRT dunkler aus als stabile Ablagerungen.
• Risikofaktoren: Faktoren wie Rauchen, Bluthochdruck oder erhöhte Cholesterinwerte erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall. Je weniger Risikofaktoren man hat und je besser sie behandelt werden, desto niedriger ist das Risiko für Schlaganfälle. Von einem Eingriff profitiert man dann eher weniger.
• Symptome: Hat die verengte Halsschlagader bereits zu Symptomen wie Sehstörungen, einem „Mini-Schlaganfall“ ( transitorische ischämische Attacke, TIA) oder einem Schlaganfall geführt, ist das Risiko für (weitere) Schlaganfälle erhöht. Menschen mit einer symptomatischen Stenose profitieren daher eher von einem Eingriff. Dabei spielt auch das Zeitfenster eine Rolle, in dem die Symptome aufgetreten sind: Der Eingriff nützt am meisten, wenn er innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Auftreten von Symptomen durchgeführt wird.
• die Lebenserwartung: Besonders bei einem niedrigen Schlaganfall-Risiko dauert es mehrere Jahre, bevor die Chancen eines Eingriffs seine Risiken aufwiegen. Je nach Alter ist die verbleibende Lebenserwartung vielleicht nicht mehr lang genug, um von dem Eingriff zu profitieren.

Neben den medizinischen Aspekten sind die persönliche Abwägung und Präferenz wichtig. Wie man die Chancen und Risiken eines Eingriffs für sich bewertet, ist von Mensch zu Mensch verschieden.

Ob jemand mit einer Karotis-Stenose in den nächsten Jahren einen Schlaganfall bekommt, lässt sich nicht sicher vorhersagen. Anhand der persönlichen Situation lässt sich aber eine Wahrscheinlichkeit abschätzen. Je höher die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall, desto eher lohnt sich ein Eingriff.

Die folgende Tabelle zeigt anhand von unterschiedlichen Beispielen: Wie wahrscheinlich ist es, dass in den nächsten fünf Jahren ein Schlaganfall auftritt? Die Zahlen stammen aus verschiedenen Studien und geben Durchschnittswerte und ungefähre Schätzungen wieder. Sie können nur eine grobe Orientierung geben. Sie gelten für Menschen, die eine ausreichende Basis-Therapie erhalten.

Zu beachten ist auch, dass nicht jeder Schlaganfall zu schweren Einschränkungen wie beispielsweise bleibende Sprachstörungen oder Lähmungen führt. Aktuelle Studien zeigen: Etwa zwei Drittel der Schlaganfälle bei Menschen mit asymptomatischen Karotis-Stenosen bleiben ohne Folgen oder führen nur zu geringen Einschränkungen. Das setzt eine gute Basis-Behandlung mit Medikamenten voraus.

Es gibt kaum Studien zum Schlaganfall-Risiko von Menschen, die bereits Symptome wie eine Sehstörung oder einen Mini-Schlaganfall hatten und eine moderne Basis-Behandlung bekommen. Daher ist es schwierig, ihr Risiko genauer zu beziffern. Das Risiko kann dann aber sehr hoch sein: In einer relativ kleinen Studie hatten teils mehr als 20 von 100 Personen, die bereits Symptome hatten, innerhalb von 2 Jahren einen Schlaganfall.

Ob die Vor- oder die Nachteile eines Eingriffs überwiegen, hängt vor allem vom persönlichen Schlaganfall-Risiko ab:

• Bei einem niedrigen Schlaganfall-Risiko empfehlen Ärztinnen und Ärzte in der Regel keinen Eingriff. Denn die Risiken sind größer als der mögliche Nutzen.
• Bei einem hohen Schlaganfall-Risiko raten Ärztinnen und Ärzte oft zu einem Eingriff. Denn die längerfristigen Chancen überwiegen wahrscheinlich die kurzfristigen Risiken.
• Bei einem mittleren Schlaganfall-Risiko halten sich die kurzfristigen Risiken und die längerfristigen Chancen eines Eingriffs oft die Waage. Dann ist es wichtig, die Entscheidung besonders genau abzuwägen.

Die folgende Tabelle fasst die Vorteile eines Eingriffs abhängig vom Schlaganfall-Risiko für verschiedene Beispiele zusammen.

Die Wahrscheinlichkeit für eine Komplikation durch den Eingriff hängt ebenfalls von der persönlichen Situation ab. Dabei gilt tendenziell: Je höher das Risiko ist, durch die Karotis-Stenose einen Schlaganfall zu bekommen, desto höher ist auch das Risiko für einen Schlaganfall aufgrund von OP-Komplikationen. Zum Beispiel treten Komplikationen bei Menschen mit einer symptomatischen Stenose häufiger auf als bei Menschen mit einer asymptomatischen Stenose.

In Deutschland sind Krankenhäuser verpflichtet, Komplikationen bei Karotis-Eingriffen zu dokumentieren. Wie viele Menschen bei dem Eingriff oder in den 30 Tagen danach einen Schlaganfall haben oder versterben, lässt sich daher gut einschätzen. Die folgende Tabelle gibt dies für verschiedene Risikogruppen wieder.

Fachleute bewerten die Vor- als Nachteile eines Eingriffs an der Karotis unterschiedlich. Das gilt vor allem für Menschen mit einer asymptomatischen Karotis-Stenose. Die unterschiedlichen Einschätzungen zeigen sich zum Beispiel darin, dass asymptomatische Karotis-Stenosen in verschiedenen Ländern ganz anders behandelt werden: In Italien werden zum Beispiel 70 % der Personen mit einer asymptomatischen Karotis-Stenose operiert – in Dänemark werden asymptomatische Karotis-Stenosen gar nicht operiert.

Die unterschiedlichen Einschätzungen haben unter anderem damit zu tun, dass die meisten Studien, die die konservative Behandlung mit einem Eingriff vergleichen, vor etwa 30 Jahren gemacht wurden. Seitdem hat sich die Behandlung mit Medikamenten deutlich weiterentwickelt. Zudem ernähren sich viele Menschen gesünder, bewegen sich mehr und es gibt auch mehr Unterstützungsmöglichkeiten für die Raucherentwöhnung. Dadurch hat sich das Risiko für Schlaganfälle durch eine Karotis-Stenose bereits mehr als halbiert. Das führt dazu, dass es heute viel weniger wahrscheinlich ist, von einem Eingriff zu profitieren als früher. Dadurch können Karotis-Stenosen, die früher operiert wurden, heute oft gut mit Medikamenten und einer Anpassung des Lebensstils behandelt werden.