Niedrig-Risiko-Prostatakrebs: Aktiv überwachen oder behandeln?

Männer mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs haben vier Möglichkeiten: aktive Überwachung, externe Strahlentherapie, interne Strahlentherapie und operative Entfernung der Prostata.

• Bei der aktiven Überwachung (englisch: „active surveillance“) wird der Prostatakrebs beobachtet und nur behandelt, wenn es Anzeichen dafür gibt, dass der Krebs fortschreitet. Diese Strategie berücksichtigt, dass ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs oft nur sehr langsam oder gar nicht wächst und daher oft nicht behandelt werden muss.
• Bei einer externen Strahlentherapie werden die Tumorzellen von außen durch die Haut bestrahlt.
• Bei der inneren Strahlentherapie (Brachytherapie) wird der Krebs mithilfe von schwach radioaktiven, reiskorngroßen Stiften von innen bestrahlt.
• Bei einer Operation wird der Tumor zusammen mit der gesamten Prostata, der Bläschendrüse und der äußeren Kapsel entfernt (Prostatektomie).

Strahlentherapie und Prostataentfernung werden auch als „heilende“ (kurative) Therapien bezeichnet, da man damit versucht, alle Tumorzellen zu entfernen. Allerdings können trotzdem einzelne Krebszellen im Körper bleiben oder sich neue Krebszellen bilden. Deshalb werden auch nach einer Strahlentherapie oder Operation regelmäßige Kontrollen des PSA-Werts empfohlen.

Die aktive Überwachung hat einen großen Vorteil: Männern, bei denen der Krebs nicht wächst, wird eine Operation oder Strahlentherapie und deren Nebenwirkungen erspart. Ihr Nachteil ist, dass manchmal erst spät festgestellt wird, wenn ein Krebs fortschreitet. Er kann dann bereits Metastasen gebildet haben. Außerdem kann es psychisch belastend sein, mit dem Wissen zu leben, dass man Krebs im Körper hat.

Ein weiterer Nachteil der aktiven Überwachung ist, dass sie regelmäßige Kontrolluntersuchungen erfordert. In Deutschland empfehlen die medizinischen Fachgesellschaften:

• In den ersten zwei Jahren alle 3 bis 6 Monate eine PSA-Bestimmung und Tastuntersuchung.
• In den ersten 3 Jahren insgesamt 3 Gewebeentnahmen:
  • Eine Biopsie nach 6 Monaten,
  • eine zweite etwa 12 bis 18 Monate nach der ersten und
  • eine dritte am Ende der 3 Jahre.

Danach soll alle drei Jahre eine Biopsie erfolgen.

Bei Männern, die älter sind oder schwere Erkrankungen haben, können die Risiken und Belastungen durch Operation oder Strahlentherapie schwerer wiegen als der mögliche Nutzen einer Behandlung. Manche möchten auch keine belastende Behandlung mehr auf sich nehmen. Dann ist ein „abwartendes Beobachten“ möglich. Hierbei behandelt man nicht den Krebs, sondern nur mögliche Folgebeschwerden.

Diese Strategie wird auch „watchful waiting“ genannt. Sie unterscheidet sich von der „aktiven Überwachung“ dadurch, dass keine belastenden Kontrolluntersuchungen gemacht werden. Abwartendes Beobachten oder „watchful waiting“ kommt vor allem für Männer infrage, deren restliche Lebenserwartung unabhängig vom Prostatakrebs unter zehn Jahren liegt. Bei ihnen ist es unwahrscheinlich, dass der Krebs noch deutlich wächst.

Die für die Behandlung von Männern mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs bislang wichtigste Studie ist die sogenannte ProtecT-Studie (englisch = Prostate testing for cancer and treatment trial). Sie hat drei Möglichkeiten verglichen: aktive Überwachung, äußere Strahlentherapie und Entfernung der Prostata. An dieser Studie nahmen 1643 Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren teil, die bereit waren, sich zufällig zu einer der drei Behandlungsgruppen zuteilen zu lassen. Etwa zwei Drittel von ihnen hatten Niedrig-Risiko-Prostatakrebs. Die Behandlungsergebnisse wurden über durchschnittlich zehn Jahre erfasst und am Ende der Studie miteinander verglichen.

Im Ergebnis zeigte sich über einen Zeitraum von zehn Jahren

• kein Unterschied in der Sterblichkeit zwischen aktiver Überwachung, Strahlentherapie und Prostataentfernung,
• ein etwas höheres Risiko für Metastasen bei Männern, die aktiv beobachtet wurden,
• ein deutlich größeres Risiko für ungewollten Harnabgang (Harninkontinenz) bei Männern, die operiert wurden,
• ein deutlich größeres Risiko für Erektionsstörungen bei Männern, die bestrahlt oder operiert wurden (bei der Bestrahlung vor allem in den ersten sechs Monaten nach der Therapie),
• ein etwas größeres Risiko für ungewollten Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz) bei Männern, die bestrahlt wurden.

Auf Basis dieser und weiterer Studienergebnisse haben wir eine Entscheidungshilfe entwickelt, die Männern mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs helfen kann, die Vor- und Nachteile der Behandlungsmöglichkeiten abzuwägen – zum Beispiel gemeinsam mit ihren Angehörigen und ihren Ärztinnen und Ärzten.

Die ProtecT-Studie hat eine wichtige Einschränkung: Der Beobachtungszeitraum ist bislang auf zehn Jahre beschränkt. Die Vor- und Nachteile der drei Möglichkeiten lassen sich aber erst nach 15 oder 20 Jahren abschließend vergleichen.

Bislang gibt es nur für die Operation aussagekräftige Langzeitdaten – mittlerweile für einen Zeitraum von 23 Jahren. Sie kommen aus einer skandinavischen Studie, in der die Entfernung der Prostata mit einem „abwartendem Beobachten“ verglichen wurde. In dieser Studie hatten aber nur etwa ein Drittel der Männer Niedrig-Risiko-Prostatakrebs. Daher kann sie auch nicht sicher beantworten, was Männer mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs langfristig von den heute üblichen Behandlungsalternativen erwarten können.

Eine weitere Einschränkung der ProtecT-Studie ist, dass sich die Kontrolluntersuchungen im Rahmen der aktiven Überwachung von der heute üblichen Versorgung unterschieden: In der ProtecT-Studie machten die Männer im ersten Jahr alle 3 Monate, später alle 6 bis 12 Monate einen PSA-Test. Nur bei auffälligen PSA-Werten oder wenn Symptome wie Probleme beim Wasserlassen auftraten, wurden sie weiter untersucht. In Deutschland werden auch bei unauffälligen PSA-Werten regelmäßige Kontroll-Biopsien empfohlen. Das soll die Überwachung sicherer machen, ist aber auch belastender.

Trotz dieser Einschränkungen liefert die ProtecT-Studie die zurzeit beste Entscheidungsgrundlage für Männer mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs.

Andere Behandlungen wie der „Hochintensive Fokussierte Ultraschall“ (HIFU), die Kryotherapie (Vereisung) oder die Hyperthermie (Erwärmung) sind noch nicht ausreichend geprüft. Sie werden von den medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland daher nicht oder nur im Rahmen von Studien empfohlen.

Männer mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs können die Vor- und Nachteile der verschiedenen Möglichkeiten ohne Zeitdruck abwägen. Dafür kann eine Entscheidungshilfe hilfreich sein.

Bei der Entscheidung spielen neben den Vor- und Nachteilen der einzelnen Therapien auch persönliche Faktoren wie der Gesundheitszustand und das Alter eine wichtige Rolle. Ein junger und ansonsten gesunder Mann, der noch eine hohe Lebenserwartung hat, wägt vermutlich anders ab als ein älterer Mann, der zusätzliche Erkrankungen und eine geringere Lebenserwartung hat.

Die Vor- und Nachteile der Behandlungen bespricht man am besten mit seinen Ärztinnen und Ärzten.

Weitere Informationen zur Behandlung von Prostatakrebs bieten die Patientenratgeber der medizinischen Leitlinie zur Behandlung von Prostatakrebs und der Krebsinformationsdienst.