Wie wirksam sind Medikamente zur Vorbeugung von Knochenbrüchen?

Gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt kann man das persönliche Risiko für einen Knochenbruch (Fraktur) abschätzen. Dabei können sogenannte Risikorechner helfen: Sie geben üblicherweise an, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, sich in den nächsten zehn Jahren einen Knochen zu brechen. Meist wird dabei zwischen Hüftfrakturen und anderen Brüchen unterschieden. Eine gebrochene Hüfte kann besonders schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben.

Ein international verbreiteter Risikorechner ist der an der Universität Sheffield entwickelte „FRAX-Rechner“. In Deutschland wird zudem ein Risikorechner verwendet, der vom Dachverband Osteologie (DVO) entwickelt wurde.

Das persönliche Risiko für einen Bruch können Ärztinnen und Ärzte mit dem FRAX-Rechner anhand von Informationen zu folgenden Risikofaktoren ermitteln:

• höheres Alter
• weibliches Geschlecht
• geringes Körpergewicht im Verhältnis zur Körpergröße
• vorangegangener Knochenbruch
• sehr früher Beginn der Wechseljahre
• niedrige Knochendichte
• Hüftbruch bei einem der Eltern oder bei beiden
• Rauchen (aktuell und früher)
• starker Alkoholkonsum
• tägliche Einnahme von Kortisonpräparaten: aktuell oder in der Vergangenheit länger als drei Monate
• andere Erkrankungen: zum Beispiel rheumatoide Arthritis oder unbehandelte Schilddrüsenüberfunktion

Der Einfluss von Risikofaktoren lässt sich am besten durch ein Beispiel verdeutlichen. Die folgende Tabelle enthält Angaben zum Risiko für einen Knochenbruch für drei Gruppen von Frauen. Alle sind normalgewichtig, 60 Jahre alt und haben Osteoporose (T-Wert: -2,5). Die Frauen der ersten Gruppe haben keine weiteren Risikofaktoren. Die Frauen der zweiten Gruppe haben 3 und die der dritten Gruppe 5 zusätzliche Risikofaktoren (siehe linke Spalte der Tabelle). Berücksichtigt sind dabei Brüche an der Hüfte, den Wirbelkörpern, dem Unter- und Oberarm.

Die rechte Spalte der Tabelle zeigt: Je mehr Risikofaktoren eine Frau hat, desto höher ist ihr Risiko für einen Knochenbruch. Dabei handelt es sich um statistische Werte; ob eine bestimmte Frau einen Knochenbruch haben wird, lässt sich nicht vorhersagen.

Bisphosphonate können das Risiko für Knochenbrüche nachweislich senken. Wie groß ihr Nutzen ist, hängt von der Knochendichte, dem Alter und weiteren Risikofaktoren ab.

Zur Osteoporose-Behandlung sind vier Mittel aus der Gruppe der Bisphosphonate zugelassen:

• Alendronsäure
• Ibandronsäure
• Risedronsäure
• Zoledronsäure

Sie können als Tabletten eingenommen oder als Infusion in die Vene gegeben werden. Die meisten Menschen, die sich für eine Behandlung entscheiden, nehmen Tabletten. Dabei ist es wichtig, die Anwendungshinweise zu beachten:

• Die Tabletten werden morgens nach dem Aufstehen mit einem Glas Wasser (200 ml, kein stark kalziumhaltiges Mineralwasser) geschluckt. Sie dürfen nicht zerdrückt oder zerkaut werden und sollten nicht lange im Mund bleiben.
• Anschließend wartet man mindestens 30 Minuten in möglichst aufrechter Haltung, bevor man andere Medikamente, Lebensmittel oder Getränke zu sich nimmt.

Die richtige Anwendung sorgt dafür, dass die Wirkstoffe ausreichend vom Darm aufgenommen werden.

Unterschiedliche Dosierungen und Anwendungen

Wie oft Bisphosphonate angewendet werden, hängt vom Wirkstoff, der Dosierung und der Anwendungsform ab:

• Alendronsäure: einmal täglich (10 mg) oder einmal wöchentlich (70 mg) als Tablette oder Brausetablette
• Ibandronsäure: einmal monatlich (150 mg) als Tablette oder alle drei Monate als Infusion in die Vene
• Risedronsäure: einmal täglich (5 mg) oder einmal wöchentlich (35 mg) als Tablette oder monatlich (dann zwei Tabletten mit je 75 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen)
• Zoledronsäure: einmal jährlich als Infusion in die Vene

Bei wöchentlicher oder monatlicher Anwendung ist es wichtig, die Tabletten immer an den gleichen Tagen einzunehmen: bei einer wöchentlichen Einnahme zum Beispiel jeden Montag oder bei der monatlichen Anwendung immer am Monatsanfang.

Es ist nicht ausreichend untersucht, ob bestimmte Mittel besser vor Knochenbrüchen schützen als andere. Für Ibandronsäure ist bislang nicht nachgewiesen, dass sie das Risiko für Hüftfrakturen senkt. Alendronsäure wird mit Abstand am häufigsten eingesetzt.

Die meisten Menschen vertragen Bisphosphonate gut. Mögliche Nebenwirkungen hängen vor allem davon ab, ob die Medikamente eingenommen oder als Infusion gegeben werden.

Tabletten führen manchmal zu Magen-Darm-Problemen wie Sodbrennen, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung. Für Menschen, die ohnehin mit Problemen wie zum Beispiel Sodbrennen oder Reflux zu tun haben, kann eine Infusion daher sinnvoller sein. Auch bei Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magen-Darm-Trakts wird von Tabletten eher abgeraten.

Bisphosphonat-Infusionen können in den Tagen danach zu grippeähnlichen Beschwerden führen – vor allem nach der ersten Anwendung. Fiebersenkende Medikamente wie Paracetamol oder Ibuprofen können die Beschwerden abschwächen. Sie werden für bis zu drei Tage eingenommen.

Sehr selten führen Bisphosphonate dazu, dass der Kieferknochen oder Teile davon absterben ( Nekrose). Man schätzt, dass es über viele Jahre bei bis zu 3 von 10.000 Frauen zu dieser Nebenwirkung kommen könnte. Vermutlich betrifft dies vor allem Frauen mit einer Krebserkrankung oder bei denen die Medikamente über die Vene verabreicht werden.

Vor Beginn einer Behandlung mit Bisphosphonaten stellen verschiedene Untersuchungen sicher, dass nichts dagegen spricht. Dabei fragt die Ärztin oder der Arzt zum Beispiel nach anderen Erkrankungen und Medikamenten sowie nach der Kiefer- und Zahngesundheit. Es kann sinnvoll sein, den Beginn einer Behandlung zu verschieben, wenn größere Kiefer- oder Zahnbehandlungen anstehen. Deshalb ist es wichtig, die Zahnärztin oder den Zahnarzt darüber zu informieren, dass man Bisphosphonate nimmt.

Um die Nierenfunktion und den Kalziumhaushalt zu überprüfen, werden verschiedene Blutwerte bestimmt. Vor Behandlungsbeginn ist es wichtig, eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D sicherzustellen. Arbeiten die Nieren nicht richtig, kommen Bisphosphonate nicht infrage.

Ob es Vorteile hat, während der Behandlung routinemäßig die Knochendichte zu überprüfen, ist unklar. Unter Fachleuten gibt es dazu unterschiedliche Meinungen. Knochendichtemessungen gehen mit einer geringen Strahlenbelastung einher.

Weitere Medikamente zur Behandlung von Osteoporose sind Denosumab, Raloxifen und Teriparatid.

Denosumab wird alle sechs Monate unter die Haut gespritzt. Es kann das Risiko für Knochenbrüche nachweislich senken und ist auch für Menschen mit einer Nierenschwäche eine Möglichkeit. Allerdings gibt es zu diesem Wirkstoff Sicherheitsbedenken. In manchen Studien wurde beobachtet, dass die Knochendichte bei Menschen, die das Mittel wieder abgesetzt hatten, deutlich abnahm und das Risiko für Brüche stieg. Auch Denosumab geht mit einem geringen Risiko für eine Nekrose der Kieferknochen einher.

Raloxifen wird sehr selten eingesetzt. Für dieses Mittel ist nicht nachgewiesen, dass es vor Brüchen schützen kann, die nicht die Wirbelsäule betreffen. Außerdem erhöht es das Risiko für Thrombosen und tödliche Schlaganfälle. Manche internationalen Expertengruppen sprechen sich daher deutlich gegen den Einsatz dieses Medikaments aus.

Teriparatid wird ebenfalls sehr selten verwendet. Es ist nicht nachgewiesen, dass es Knochenbrüchen (alle Arten, einschließlich Hüftbrüchen) vorbeugen kann. Außerdem ist es nur für eine Anwendungsdauer von zwei Jahren zugelassen.

Medizinische Fachgesellschaften geben unterschiedliche Empfehlungen, wann eine Behandlung mit Medikamenten erwogen werden sollte. Sie sind sich einig, dass die Vorteile einer Behandlung überwiegen, wenn man infolge einer Osteoporose bereits einen Knochenbruch hatte. Man spricht dann auch von einer „manifesten“ Osteoporose. Eine Behandlung kann auch sinnvoll sein, wenn die Knochendichte einen bestimmten Wert unterschreitet und bestimmte Risikofaktoren hinzukommen.

Ob man Medikamente zur Vorbeugung von Osteoporose nehmen möchte, ist aber letztlich eine persönliche Entscheidung. Eine Risikoberechnung kann diese Abwägung unterstützen. Außerdem kann es sinnvoll sein, sich zum Beispiel mit der Hausärztin oder dem Hausarzt zu beraten, bevor man eine Behandlung beginnt, da sie oder er auch andere gesundheitliche Aspekte gut überblickt.

Vor allem bei jüngeren Frauen mit einer nur leicht verringerten Knochendichte und wenigen Risikofaktoren ist das Risiko für einen Knochenbruch niedrig. Die meisten von ihnen hätten von Medikamenten deshalb keinen Nutzen.

Üblicherweise wird eine Behandlung über fünf Jahre empfohlen. Besteht ein hohes Risiko für einen Knochenbruch, kommt auch eine längere Behandlungsdauer infrage.