Wann ist bei einem Bauchaortenaneurysma ein vorbeugender Eingriff sinnvoll?

Foto von Paar im Gespräch (PantherMedia / photographee.eu) Bei einem großen Aneurysma der Bauchschlagader besteht die Gefahr, dass es unerwartet reißt. Ein operativer Eingriff kann dem vorbeugen, er hat aber selbst Risiken. Die Entscheidung sollte deshalb sorgfältig abgewogen werden.

Je größer ein Aneurysma ist, desto größer ist das Risiko für einen Riss. Nach groben Schätzungen reißt ein Aneurysma der Bauchschlagader mit einer Größe von über 5,5 cm bei etwa 3 bis 6 von 100 Männern innerhalb eines Jahres. Deshalb wird häufig zu einem operativen Eingriff geraten. Es kann aber auch gute Gründe geben, darauf zu verzichten.

Operieren lassen: ja oder nein?

Ob und wann ein Eingriff sinnvoll ist, hängt von zwei Fragen ab:

  • Wie groß ist das Risiko, dass das Aneurysma in den nächsten Jahren plötzlich reißt?
  • Wie groß ist das Risiko eines vorbeugenden operativen Eingriffs?

Risiko für einen plötzlichen Riss

Ein Riss ist ein lebensbedrohlicher Notfall und muss sofort im Krankenhaus operiert werden. Etwa die Hälfte der Männer stirbt, kurz nachdem ihr Aneurysma gerissen ist. Vor allem folgende Faktoren machen einen Riss wahrscheinlicher:

  • Das Aneurysma ist größer als 5,5 cm.
  • Das Aneurysma ist schnell gewachsen (mehr als 0,5 cm in einem halben Jahr oder mehr als 1 cm in einem Jahr).
  • Das Aneurysma verursacht Beschwerden wie Rücken- oder Bauchschmerzen oder Schmerzen in der Seite.

Risiken eines vorbeugenden operativen Eingriffs

Ein operativer Eingriff an einem Aneurysma birgt das Risiko für schwere Komplikationen, vor allem Lungenkomplikationen und Herzschäden. Man kann auch infolge des Eingriffs sterben, beispielsweise an einem Herz-Kreislauf-Versagen. Ob es zu Komplikationen kommt, hängt unter anderem vom gesundheitlichen Zustand ab. Herz-Kreislauf-Erkrankungen beispielsweise erhöhen das operative Risiko. Es kann außerdem vorkommen, dass kurz nach der Behandlung oder zu einem späteren Zeitpunkt ein weiterer Eingriff erforderlich ist.

Ärztinnen und Ärzte schätzen deshalb das Risiko für Komplikationen ab. Dabei sprechen folgende Faktoren gegen einen vorbeugenden operativen Eingriff:

  • Die Person hat weitere schwerwiegende Erkrankungen, zum Beispiel eine Herzkrankheit.
  • Der allgemeine Gesundheitszustand ist so schlecht, dass ein Eingriff zu risikoreich erscheint, zum Beispiel aufgrund des fortgeschrittenen Alters und der damit verbundenen Beschwerden.

Ein operativer Eingriff kommt infrage, wenn das Risiko, dass das Aneurysma in den nächsten Jahren unerwartet reißt, größer erscheint als die Risiken einer Operation.

Welche Operationstechniken gibt es?

Es gibt zwei Techniken, um ein Aneurysma zu operieren:

  • offene Operation über einen Bauchschnitt
  • endovaskulärer Eingriff über einen kleinen Schnitt in der Leiste

 

Grafik: Operationstechniken bei BauchaortenaneurysmaOperationstechniken bei Bauchaortenaneurysma

In Deutschland werden etwa 20 von 100 Patienten offen und 80 von 100 endovaskulär operiert.

Offene Operation

Bei der offenen Operation wird das Aneurysma beseitigt und durch ein künstliches Gefäßstück (Gefäß-Prothese aus Kunststoff) ersetzt.

Für die offene Operation ist eine Vollnarkose erforderlich. Zunächst wird die Bauchdecke über einen Bauchschnitt geöffnet. Dann unterbrechen die Ärztinnen oder Ärzte den Blutstrom der Bauchschlagader, indem sie diese oberhalb und unterhalb des Aneurysmas abklemmen. Sie schneiden das Aneurysma auf und setzen dort eine Gefäß-Prothese ein. Die Prothese wird eingenäht. Im Anschluss legen die Ärzte die Gefäßwand des aufgeschnittenen Aneurysmas um die Prothese und nähen sie fest. Dann wird der Blutstrom wieder freigegeben.

Grafik: offene Operation: Aneurysma wird durch künstliches Gefäßstück ersetztoffene Operation: Aneurysma wird durch künstliches Gefäßstück ersetzt

Der Eingriff dauert etwa drei Stunden. Im Anschluss an die Operation wird man auf die Intensivstation gebracht und bleibt für 11 bis 14 Tage im Krankenhaus. Es kann jedoch mehrere Wochen bis Monate dauern, bis es wieder möglich ist, seinem normalen Alltag nachzugehen.

Eine offene Operation ist für Menschen mit schweren Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, der Atemwege oder der Niere häufig nicht geeignet, weil diese Operation für sie zu risikoreich ist. Nach der Operation sind Kontrolluntersuchungen vorgesehen.

Endovaskulärer Eingriff

Bei dem endovaskulären Eingriff wird mit einem kleinen Schnitt in der Leiste ein dünner Katheter in die Oberschenkelarterie eingeführt. Über diese Arterie wird der Katheter bis in das Aneurysma vorgeschoben, um dort die Stent-Prothese einzusetzen. Die Stent-Prothese besteht aus Drahtgeflecht und ist mit Kunststoff ummantelt. Ist das Aneurysma erreicht, wird die Stent-Prothese mithilfe eines Ballons an der Spitze des Katheters entfaltet und in der Bauchschlagader (Aorta) fixiert. Der Katheter wird anschließend zurückgezogen. Das Blut strömt dann durch den Stent. Dadurch wird die Gefäßwand weniger belastet, sodass die Wahrscheinlichkeit sinkt, dass das Aneurysma weiter wächst oder reißt.

 

Grafik: endovaskulärer Eingriff mit Stent-Protheseendovaskulärer Eingriff mit Stent-Prothese

Es kann unter Vollnarkose, Teilnarkose oder örtlicher Betäubung operiert werden. Im Durchschnitt ist danach ein 6- bis 8-tägiger Krankenhausaufenthalt nötig. Die vollständige Genesung kann einige Wochen dauern.

Nach dem Eingriff wird geprüft, ob die Stent-Prothese richtig liegt, dicht hält und nicht geknickt ist. Es werden lebenslang Kontrolluntersuchungen empfohlen: die erste einen Monat nach dem Eingriff, dann alle 3 bis 6 Monate und ab dem zweiten Jahr alle 12 Monate. Kontrolluntersuchungen gehen häufig mit einer Strahlenbelastung einher, da die Stent-Prothese oft mithilfe einer Computertomografie überprüft wird.

Ein endovaskulärer Eingriff ist nicht immer möglich. Dies hängt davon ab, wie die Bauchschlagader beschaffen ist und wo genau andere Gefäße abgehen. Außerdem muss es eine passende Stent-Prothese geben. Der endovaskuläre Eingriff ist schonender als eine offene Operation. Langfristig bietet er aber keine besseren Überlebenschancen. Außerdem erfordert er häufiger als eine offene Operation einen weiteren Eingriff und mehr Kontrolluntersuchungen. Welcher Eingriff infrage kommt, hängt deshalb auch davon ab, wie man selbst die Vor- und Nachteile der beiden Techniken einschätzt.

Endovaskulärer Eingriff bei schlechtem Gesundheitszustand

Endovaskuläre Eingriffe kommen vor allem für ältere Menschen infrage, für die eine offene Operation zu risikoreich ist, etwa aufgrund einer schweren Herz-, Lungen- oder Nierenerkrankung. Für diese Personen kann aber auch ein endovaskulärer Eingriff eine unnötige Belastung sein. Eine Studie mit Männern, deren Gesundheitszustand keine offene Operation zuließ, deutet darauf hin, dass der endovaskuläre Eingriff keine Vorteile hat. Es starben innerhalb von vier Jahren gleich viele Männer, unabhängig davon, ob sie endovaskulär operiert wurden oder ganz auf einen Eingriff verzichteten.

Welche Komplikationen können auftreten?

Sowohl eine offene Operation als auch ein endovaskulärer Eingriff können zu schweren Komplikationen führen. Man kann auch infolge des operativen Eingriffs sterben. Das Risiko, in den ersten 30 Tagen nach einem Eingriff zu sterben, ist bei einer offenen Operation höher als bei einem endovaskulären Eingriff. Dieser Unterschied besteht vier Jahre nach dem operativen Eingriff jedoch nicht mehr.

Ein operativer Eingriff kann außerdem weitere Komplikationen hervorrufen, beispielsweise einen Schlaganfall oder Lungenkomplikationen. Er kann den Herzmuskel schädigen oder die Funktion der Niere einschränken. Nach dem operativen Eingriff kann die Sexualität vorübergehend beeinträchtigt sein.

Eine offene Operation ist in der Regel mit einem größeren Blutverlust verbunden als ein endovaskulärer Eingriff. Außerdem hinterlässt eine offene Operation eine größere Narbe. Manchmal kommt es im Bereich der Operationsnarbe auch zu einem Narbenbruch, der operiert werden muss. Ein weiterer Eingriff kann auch aus anderen Gründen erforderlich werden – meist ein kleinerer Eingriff mit einem Katheter. Zum Beispiel kann sich nach einer offenen Operation die Gefäß-Prothese verschließen.

Nach einem endovaskulären Eingriff kann die Stent-Prothese verrutschen oder sie hält nicht dicht. Auch wenn die Stent-Prothese nicht richtig eingesetzt werden konnte, kann ein weiterer Eingriff nötig sein. Außerdem kann es bei dem Eingriff zu Verletzungen der Oberschenkelarterie kommen, über die der Katheter vorgeschoben wird. Nach einem endovaskulären Eingriff ist häufiger eine weitere operative Behandlung erforderlich als nach einer offenen Operation.

Bei Männern entwickelt sich häufiger ein Aneurysma der Bauchschlagader als bei Frauen. Daher wurden in den meisten Studien fast ausschließlich Männer behandelt. Die  Informationen in der folgenden Tabelle gelten deshalb für Männer mit insgesamt gutem Gesundheitszustand. Die Tabelle gibt einen Überblick über Unterschiede zwischen den beiden Verfahren. Sie zeigt, wie häufig mögliche Komplikationen sind.

Tabelle: Vergleich von offener Operation und endovaskulärem Eingriff bei Männern mit einem Bauchaortenaneurysma
  offene Operation  endovaskulärer Eingriff 
Für wen kommt der Eingriff infrage? 
  • Personen mit einem relativ guten Gesundheitszustand
  • Personen mit einer geeigneten Beschaffenheit der Bauchschlagader
  • passende Stent-Prothese muss verfügbar sein

30 Tage nach dem Eingriff:

Wie viele Männer sind gestorben?

 etwa 4 von 100  etwa 1 von 100

4 Jahre nach dem Eingriff:

 

 

Wie viele Männer sind gestorben?

4 Jahre nach dem Eingriff besteht kein Unterschied mehr. In beiden Gruppen sind dann etwa 10 von 100 Männern gestorben.

Wie viele Männer hatten einen weiteren operativen Eingriff?

etwa 7 von 100 etwa 16 von 100

Einige Jahre nach dem Eingriff:

 

 

Wie viele Männer hatten eine Lungenkomplikation?

etwa 8 von 100 etwa 3 von 100

Wie viele Männer hatten eine Nierenkomplikation?

etwa 1 von 100 etwa 1 von 100

Wie viele Männer hatten einen nicht tödlichen Schlaganfall?

etwa 3 von 100 etwa 3 von 100