Katheter-Eingriffe und Operationen bei Durchblutungsstörungen der Beine (PAVK)

Fachleute empfehlen einen Katheter-Eingriff vor allem dann, wenn die Durchblutung trotz anderer Behandlungen so stark beeinträchtigt ist, dass Betroffene dauerhafte Schmerzen oder eine schlecht heilende Wunde haben. Der Eingriff soll die Durchblutung wieder verbessern, sodass die Schmerzen nachlassen und Wunden oder Geschwüre abheilen können. Das soll verhindern, dass Gewebe abstirbt oder das Bein sogar amputiert werden muss.

Der Eingriff kann manchmal auch infrage kommen, wenn jemand nur noch sehr kurze Strecken schmerzfrei gehen kann und andere Behandlungen nicht ausreichend helfen oder nicht möglich sind.

Der Eingriff findet meist in einem Krankenhaus statt, manchmal auch in einer speziellen Gefäßpraxis. Dort bekommen Betroffene zunächst ein blutverdünnendes Medikament, um die Bildung von Blutgerinnseln während der Behandlung zu verhindern. Wer möchte, kann auch ein Beruhigungsmittel bekommen.

Dann betäubt die Ärztin oder der Arzt die Haut im Leistenbereich, führt einen dünnen Kunststoffschlauch ( Katheter) in das Blutgefäß und schiebt ihn bis zur verengten Stelle. An der Spitze des Katheters befindet sich ein Ballon, der in der Verengung platziert und aufgeblasen wird. So werden die Ablagerungen in die Gefäßwand gedrückt und das Gefäß wieder aufgedehnt. Das kann ein Druckgefühl oder leichte Schmerzen auslösen. Sie verschwinden aber normalerweise direkt wieder, wenn der Ballonkatheter nach wenigen Minuten wieder entfernt wird.

Der Eingriff findet unter Röntgenkontrolle statt. So kann die Ärztin oder der Arzt den Katheter führen und das Ergebnis der Erweiterung direkt überprüfen. Um die Gefäße besser sichtbar zu machen, wird ein Kontrastmittel gespritzt.

Manchmal setzt die Ärztin oder der Arzt zusätzlich eine sogenannte Gefäßstütze (Stent) ein, zum Beispiel bei längeren Engstellen oder Verschlüssen in den Arterien. Sie soll verhindern, dass sich das Gefäß wieder verengt. Stents sowie Ballonkatheter sind außerdem manchmal mit Medikamenten beschichtet, die erneute Gefäßablagerungen verhindern sollen. Meist wird man noch bis zum nächsten Tag im Krankenhaus überwacht.

Der Katheter-Eingriff erfordert keinen größeren Hautschnitt, sondern nur ein Einstechen in die Haut – man spricht auch von einem minimalinvasiven Eingriff. Er gilt als sicher. Analysen der Daten von Patientinnen und Patienten in Deutschland zeigen, dass es bei etwa 5 von 100 Menschen zu Komplikationen kommt. Dazu zählen auch Blutergüsse oder Nachblutungen an der Einstichstelle. Weitere mögliche Komplikationen sind Wundinfektionen oder eine Verletzung von Blutgefäßen.

Selten lösen sich während des Eingriffs Ablagerungen und Blutgerinnsel und verschließen umliegende Gefäße. Dadurch kann sich die Durchblutung des Beins weiter verschlechtern und ein weiterer Eingriff nötig sein.

Außerdem reagieren manche Menschen allergisch auf das Röntgen-Kontrastmittel. Das zeigt sich beispielsweise durch einen Hautausschlag oder Schwellungen der Schleimhäute. Sehr selten kommt es zu schweren Reaktionen wie Atemnot oder einem Kreislaufschock. Selten schädigen Kontrastmittel zudem die Nieren oder verschlechtern eine eingeschränkte Nierenfunktion weiter.

Sind Ballonkatheter oder Stents mit Medikamenten beschichtet, können auch diese Nebenwirkungen oder allergische Reaktionen auslösen.

Ein Katheter-Eingriff stellt die Durchblutung des betroffenen Beins zwar wieder her. Die aufgeweitete Arterie kann sich jedoch mit der Zeit wieder verschließen, wenn sich eine neue Verengung bildet. Dann kann ein erneuter Eingriff infrage kommen. Das ist schätzungsweise bei 10 von 100 Menschen nach einigen Monaten der Fall. Die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Eingriff ist aber individuell unterschiedlich – sie ist zum Beispiel höher bei Menschen, die mehrere oder besonders lange Verengungen oder Diabetes haben.

Die Gefäßerweiterung mit einem Ballon-Katheter ist das am häufigsten eingesetzte Verfahren. Manchmal ist es allerdings allein nicht erfolgreich, zum Beispiel bei besonders harten Ablagerungen oder sehr langen Engstellen. Dann können zusätzlich andere Verfahren eingesetzt werden, die die Gefäße „säubern“ sollen – zum Beispiel mit einem speziellen Katheter, der die Ablagerungen mithilfe winziger Messerklingen aus dem Gefäß entfernt (Atherektomie). Welche Vorteile und Risiken solche Verfahren haben, ist aber nicht gut untersucht – daher werden sie seltener eingesetzt.

In manchen Situationen ist eine Operation erfolgversprechender als ein Katheter-Eingriff. Es werden hauptsächlich zwei Verfahren angewendet:

• die Bypass-Operation, bei der die verengte Arterie überbrückt wird, um das Blut „umzuleiten“ ( Bypass: Englisch für Umleitung)
• die Ausschälungs-Operation (Thrombendarteriektomie), bei der das verengte Gefäß aufgeschnitten und die Ablagerungen „herausgeschält“ werden

Ob die Ärztin oder der Arzt eine Operation empfiehlt und welches Verfahren, hängt zum Beispiel davon ab, in welcher Körperregion die Verengung liegt, wie stark und wie lang sie ist. Menschen, deren Gefäße sich nach mehreren Katheter-Eingriffen immer wieder verschließen, erhalten häufig einen Bypass. Falls sich ein ausgeschältes Gefäß oder ein Bypass ebenfalls durch neue Ablagerungen verschließt, ist eine erneute Operation möglich.

Bei mehreren Verengungen an verschiedenen Arterienabschnitten können eine Operation und ein Katheter-Eingriff auch kombiniert werden.

Die Bypass-Operation findet in einem Krankenhaus unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose statt.

Zunächst wird, wenn möglich, ein Teil einer körpereigenen Vene als Material für den Bypass entnommen – meist einer großen Vene, die zwischen Fuß und Oberschenkel läuft. Dafür ist ein Hautschnitt nötig, über den Instrumente eingeführt werden, die den Venenabschnitt abtrennen und herausziehen. Alternativ wird Kunstgewebe genutzt, zum Beispiel ein Schlauch aus Teflon.

Die körpereigene Vene oder das Kunstgewebe wird mit der Arterie vernäht, um die Engstelle zu überbrücken. Dazu werden ein längerer Hautschnitt oder zwei kleinere Hautschnitte gesetzt.

Nach der Operation werden die Wunden genäht und mit Verbänden versorgt. Meist bleibt man noch für einige Tage zur Überwachung im Krankenhaus.

Die Thrombendarteriektomie findet in einem Krankenhaus statt. Sie kann unter Vollnarkose gemacht werden, häufig reicht aber eine örtliche Betäubung.

Die Ärztin oder der Arzt setzt einen Hautschnitt, um an das verengte Gefäß zu gelangen. Dieses schneidet sie oder er ebenfalls ein, um die Ablagerungen mit einem speziellen Spatel herauszuschälen. Häufig wird auch eine Art Flicken (Patch) in das Gefäß eingenäht. Dieser kann aus Kunststoff bestehen oder aus der Wand eines anderen körpereigenen Gefäßes, die vorher entnommen wurde. Der Patch vergrößert das Gefäß an der betroffenen Stelle und soll verhindern, dass es sich wieder verengt.

Anschließend werden das Gefäß sowie der Hautschnitt wieder zugenäht und die Wunde verbunden. Nach der Operation bleibt man meist einige Tage lang zur Beobachtung im Krankenhaus.

Wie jede Operation gehen Bypass- und Ausschälungs-Operationen mit bestimmten Risiken einher. Dazu zählen:

• Nachblutungen oder Blutergüsse an den OP-Wunden
• Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen
• Verletzung von Blutgefäßen

Während der OP können sich Ablagerungen und Blutgerinnsel lösen und umliegende Gefäße verschließen. Dadurch kann sich die Durchblutung des Beins weiter verschlechtern. Dann kann eine erneute Operation nötig sein.

Wird ein Bypass eingesetzt, kann sich auch dieser verschließen oder entzünden.

Nach einem Katheter-Eingriff oder einer Operation sind regelmäßige Kontrollen in der hausärztlichen und gefäßmedizinischen Praxis wichtig. Fachleute empfehlen oft, 2 Jahre lang alle 6 Monate zu den Kontrolluntersuchungen zu gehen. Die Hausärztin oder der Hausarzt behält auch die weitere Behandlung der Ursachen der PAVK im Blick, um einer erneuten Verschlechterung vorzubeugen. Dazu gehört zum Beispiel ein Gehtraining möglichst bald nach dem Eingriff.

Die Fachärztin oder der Facharzt für Gefäßmedizin kontrolliert regelmäßig das Ergebnis der Gefäßerweiterung oder -überbrückung und den Zustand der Gefäße. Außerdem rät sie oder er manchmal dazu, für ein paar Wochen nach dem Eingriff zusätzliche Plättchen- oder Gerinnungshemmer einzunehmen. Dies scheint das Risiko zu verringern, dass sich das Gefäß schnell wieder verschließt und erneut behandelt werden muss. Die Einnahme mehrerer Gerinnungshemmer erhöht allerdings auch die Blutungsgefahr – daher werden die möglichen Vor- und Nachteile für jede Betroffene und jeden Betroffenen individuell abgewogen.

Wenn auch Gefäßeingriffe nicht ausreichend helfen oder nicht möglich sind, können Medikamente mit dem Hormon Prostaglandin E infrage kommen, um die Durchblutung zu verbessern. Wie gut sie langfristig helfen, ist allerdings nicht gut untersucht.

Unter Umständen kann auch eine sogenannte Rückenmarkstimulation ausprobiert werden, um die Schmerzen zu lindern. Dabei wird ein kleines Gerät unter die Haut gesetzt, das elektrische Signale an die Nerven des Rückenmarks sendet und so die Schmerzsignale verändert, die die Nerven an das Gehirn leiten. Dadurch empfindet man weniger Schmerzen. Auch Wunden oder Geschwüre heilen möglicherweise besser ab – warum, ist nicht genau bekannt. Ein Grund könnte sein, dass Betroffene sich durch die nachlassenden Schmerzen mehr bewegen und das Bein dadurch besser durchblutet wird.

Führt die PAVK zu großen offenen Wunden und abgestorbenem Gewebe, können diese sich entzünden und im schlimmsten Fall eine lebensbedrohliche Blutvergiftung auslösen. Wenn alle anderen Behandlungen nicht ausreichend geholfen haben, bleibt nur eine Amputation.

Das kommt aber nur selten vor. Eine gute Versorgung von Wunden und Geschwüren sowie eine konsequente Behandlung der PAVK und deren Ursachen können eine Amputation meist verhindern.

Ist eine Amputation unumgänglich, wird nur so viel vom Fuß oder Bein entfernt wie unbedingt nötig. Man unterscheidet zwischen der

• kleinen Amputation (Minoramputation), bei der einzelne Zehen oder ein Teil des Fußes entfernt werden, und der
• großen Amputation (Majoramputation), bei der der gesamte Fuß oder Teile des Beins bis hin zum gesamten Bein amputiert werden.

Schlägt die Ärztin oder der Arzt eine Amputation vor, ist es sinnvoll, eine zweite ärztliche Meinung einzuholen. Am besten erkundigt man sich vorher bei der Krankenkasse, ob sie die Kosten für die zweite Meinung übernimmt.