Welchen Nutzen hat ein Screening auf spinale Muskelatrophie bei Neugeborenen?

Bei der spinalen Muskelatrophie sterben nach und nach bestimmte Nervenzellen im Rückenmark ab, die für die Bewegung der Muskulatur zuständig sind. Fehlen diese Nervenzellen, erhalten die Muskeln kein Bewegungssignal – sie bleiben ungenutzt und werden schwach. Dies beeinträchtigt die motorische Entwicklung eines Kindes, also das Erlernen von Bewegungsabläufen: Viele lernen nicht, zu krabbeln, ohne Hilfe zu sitzen, zu stehen oder zu gehen. Die Erkrankung kann auch die Atmung einschränken – bis hin zur Fähigkeit, selbstständig zu atmen. Mit Fortschreiten der Erkrankung können auch weitere Organe betroffen sein.

Ursache der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie ist eine Veränderung der Erbinformation ( Mutation) auf dem sogenannten Survival-Motor-Neuron(SMN1)-Gen. Es befindet sich auf dem 5. Chromosom – daher rührt die Abkürzung „5q“. Die Genmutation verhindert, dass ein von den Nervenzellen benötigtes Eiweiß ausreichend gebildet wird.

Man unterscheidet verschiedene Formen der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie:

• Die infantile Form (auch Typ 1 genannt) beginnt bereits in den ersten Lebenswochen. Ihre Folgen sind besonders schwerwiegend: Erkrankte Kinder lernen nicht, allein zu sitzen, und sie sterben unbehandelt meist bereits im Alter von ein bis zwei Jahren. Diese Form macht ungefähr die Hälfte aller erkrankten Kinder aus. An der infantilen Form erkranken in Deutschland bis zu 10 von 100.000 Neugeborenen.
• Die sonstigen vererbten Formen der spinalen Muskelatrophie beginnen nach dem 6. Lebensmonat. Je später die Erkrankung ausbricht, desto mehr motorische Fähigkeiten kann ein Kind entwickeln, und umso höher ist seine Lebenserwartung. Mit Fortschreiten der Erkrankung kann Erlerntes aber wieder verloren gehen.

Zur Behandlung der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie sind in Deutschland zwei Medikamente zugelassen:

• Nusinersen (Handelsname Spinraza) und
• Onasemnogen-Abeparvovec (Handelsname Zolgensma)

Bisher wurde in Deutschland häufig Nusinersen eingesetzt. Seit Mai 2020 können Kinder mit 5q-assoziierter spinaler Muskelatrophie aber auch mit dem Wirkstoff Onasemnogen-Abeparvovec behandelt werden – auch, wenn sie noch keine Beschwerden haben. Bei weiteren Wirkstoffen wird derzeit untersucht, ob sie sich für die Behandlung einer 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie eignen.

Der Wirkstoff Nusinersen erhöht die Produktion des SMN2-Eiweiß. Dieses ähnelt SMN1 und kann es teilweise ersetzen. Nusinersen wird mit einer speziellen Nadel auf Höhe der Lendenwirbel in den Wirbelkanal gespritzt – genauer gesagt in die Flüssigkeit, die das Rückenmark umgibt ( Liquor). Wie das Medikament über längere Zeit vertragen wird, lässt sich jedoch nicht sagen. Zu dieser Frage fehlen Studien.

Onasemnogen-Abeparvovec ist ein Gentherapeutikum, welches das defekte SMN1-Gen ersetzt.

Die Beschwerden können außerdem mit verschiedenen physiotherapeutischen, orthopädischen und psychologischen Verfahren gelindert werden. Sie sollen den Erhalt der Muskulatur sowie das Atmen und Schlucken unterstützen. Wenn die Atmung eines Kindes deutlich beeinträchtigt ist, muss es beatmet werden.

Das Ziel des Screenings ist es, die Erkrankung sehr früh entdecken und dann sofort behandeln zu können, um ihre Auswirkungen zu begrenzen.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat geprüft, welche Vor- oder Nachteile ein Screening auf die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie hat: Wie wirkt sich eine frühere Diagnose und Behandlung im Vergleich zu einer späteren Behandlung aus? Entwickeln Kinder mit spinaler Muskelatrophie dadurch mehr motorische Fähigkeiten und leben sie länger?

Zur Frage, welche Auswirkungen eine frühe Behandlung hat, fand die Wissenschaftlergruppe des IQWiG zwei kleine Studien, an denen Kinder mit infantiler 5q-assoziierter spinaler Muskelatrophie teilgenommen hatten.

In der einen Studie wurden Kinder mit Nusinersen behandelt, die bereits unterschiedlich lange mit den Beschwerden der Muskelatrophie zu tun hatten. So ließ sich feststellen, ob es besser ist, bereits bei Beginn der Beschwerden oder erst später zu behandeln. Die Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die frühere Behandlung eine dauerhafte Beatmung der Kinder hinauszögert oder ihr Leben verlängert. Außerdem entwickelten die Kinder, die früher behandelt wurden, insgesamt mehr motorische Fähigkeiten wie Sitzen, Krabbeln und Stehen. In beiden Behandlungsgruppen traten etwa gleich viele schwere Nebenwirkungen auf – beispielsweise solche, die die Aktivität des Kindes beeinträchtigen. Wegen solcher Nebenwirkungen wurde die Behandlung auch gleich häufig abgebrochen.

Die andere Studie liefert erste Ergebnisse zu den Vor- oder Nachteilen einer Behandlung, die bereits vor den ersten Beschwerden beginnt – im Vergleich zu einer Behandlung, die bis zu drei Monate nach den ersten Beschwerden beginnt. Demnach kann eine Behandlung schon vor den ersten Beschwerden, also kurz nach der Geburt, die Entwicklung motorischer Fähigkeiten wie Sitzen, Krabbeln, Stehen und Gehen deutlich verbessern. Ein bedeutsamer Einfluss auf die Lebenserwartung und die Notwendigkeit einer dauerhaften Beatmung konnte in der Studie nicht gezeigt werden. Beim Auftreten von schweren Nebenwirkungen und beim Abbruch der Behandlung wegen Nebenwirkungen zeigten sich keine Unterschiede.

Die Beobachtungszeiten in den beiden Studien waren jedoch nicht lang genug, um zu beurteilen, wie sich die medikamentöse Behandlung langfristig auswirkt.

Zur Frage, wie zuverlässig Tests die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie erkennen können, fand die Wissenschaftlergruppe des IQWiG vier Studien. Diese deuten darauf hin, dass die untersuchten Tests für Neugeborene geeignet sind.

Die bisher vorliegenden Studien zur infantilen 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie lassen keine Aussagen darüber zu, wie sich das Screening auf die Zahl und Dauer nötiger Krankenhausaufenthalte und auf Entwicklungs- und Wachstumsstörungen auswirkt.

Unklar ist, welche Vor- und Nachteile das Screening für Kinder mit weniger schweren Formen der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie hat. Auch sie werden von den Screening-Tests erkannt, erkranken aber erst später oder selten gar nicht. Daher ist derzeit unklar, ob und ab wann solche Kinder mit Medikamenten behandelt werden sollten.

Die Wissenschaftlergruppe des IQWiG kommt zu dem Ergebnis, dass es Vorteile haben kann, Neugeborene routinemäßig auf die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie zu untersuchen:

• Ein Screening auf spinale Muskelatrophie ermöglicht eine frühere Diagnose und Behandlung.
• Eine medikamentöse Behandlung zeigt umso größere Erfolge, je früher sie begonnen wird. Sie kann die Entwicklung motorischer Fähigkeiten wie Sitzen, Krabbeln, Stehen und Gehen deutlich fördern.