Was ist ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs und wie wird er behandelt?

Foto von Patient und Arzt in der Sprechstunde (PantherMedia / Monkeybusiness Images) Ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs wächst oft nur sehr langsam oder gar nicht. Als Behandlung kommt deshalb neben einer Bestrahlung oder Operation auch die sogenannte „aktive Überwachung“ infrage. Dabei wird der Krebs regelmäßig kontrolliert und nur bestrahlt oder operiert, wenn er wächst oder aggressiver wird.

Die Diagnose Prostatakrebs ist für die meisten Männer und ihre Angehörigen ein Schock. Die gute Nachricht ist aber, dass die Heilungschancen in der Regel gut sind. Denn wenn ein Prostatakrebs entdeckt wird, ist er meist noch klein und örtlich (lokal) begrenzt.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen örtlich begrenzten Prostatakrebs zu behandeln. Jede dieser Therapien hat ihre Vor- und Nachteile – deshalb ist es sinnvoll, sich gut zu informieren und die Alternativen gemeinsam mit den Ärztinnen und Ärzten zu besprechen. Auch Studienergebnisse können helfen, eine persönlich passende Entscheidung für eine der Behandlungsmöglichkeiten zu treffen.

Wichtig: Die unten beschriebene Behandlungsalternative „aktive Überwachung“ kommt nur für Männer mit einem örtlich begrenzten Prostatakrebs infrage, der als nicht aggressiv eingeschätzt wird. Das bedeutet, dass er mit großer Wahrscheinlichkeit nur sehr langsam oder gar nicht wächst. Ein solcher Niedrig-Risiko-Prostatakrebs wird häufiger bei Männern entdeckt, bei denen im Rahmen einer Früherkennung der PSA-Wert erhöht war.

Wie werden Tumorstadium und Progressionsrisiko bestimmt?

Um den Prostatakrebs beurteilen und abschätzen zu können, mit welcher Wahrscheinlichkeit er fortschreiten würde (sogenanntes Progressionsrisiko), werden verschiedene Untersuchungen gemacht. Dazu gehören ein Bluttest, das Abtasten der Prostata, eine Ultraschalluntersuchung und eine Gewebeentnahme (Stanzbiopsie). Bei der Stanzbiopsie werden 10 bis 12 kleine Gewebeproben aus der Prostata entnommen und mikroskopisch untersucht.

Auf Basis der Untersuchungsergebnisse wird das Tumorstadium ermittelt. Dazu verwenden Ärztinnen und Ärzte die sogenannte TNM-Klassifikation. Das T beschreibt die Ausbreitung des Tumors, das N, ob Lymphknoten betroffen sind und das M, ob sich Metastasen gebildet haben. Bei einem fortgeschrittenen Krebs können weitere bildgebende Verfahren wie eine Computertomografie folgen, um mögliche Absiedlungen (Metastasen) des Prostatakrebses im Körper zu suchen.

TNM-Klassifikation bei ProstatakrebsTumorstadien bei Prostatakrebs

Das Tumorstadium allein sagt noch nichts über die Wahrscheinlichkeit aus, dass der Tumor weiterwachsen wird (Progessionsrisiko).

Um das Progressionsrisiko einzuschätzen, werden zusätzlich der PSA-Wert und der sogenannte Gleason-Score bestimmt:

  • PSA-Wert: Das „Prostata-spezifische Antigen“ im Blut wird mit dem PSA-Test bestimmt. Das Antigen ist ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet wird und in geringen Mengen ins Blut übertritt. Männer mit Prostatakrebs haben meist erhöhte PSA-Werte.
  • Gleason-Score: Der Gleason-Score ist das Ergebnis der mikroskopischen Untersuchung der entnommenen Gewebeproben. Er gibt Aufschluss darüber, wie stark sich die Prostatazellen verändert haben. Der niedrigste Gleason-Score für einen Prostatakrebs liegt bei 6, der höchste bei 10. Tumore mit einem niedrigen Score-Wert wachsen langsamer als Tumore mit einem höheren Wert. Um ihn zu bestimmen, werden die beiden am stärksten veränderten Gewebeproben nach ihrer Aggressivität beurteilt (Gleason-Grad). Wenn beispielsweise die erste Probe einen Gleason-Grad von 4 und die zweite einen Gleason-Grad von 3 hat, liegt der Gleason-Score bei 7.

Werden TNM-Tumorstadium, PSA-Wert und Gleason-Score zusammen ausgewertet, lässt sich das Progressionsrisiko eines Prostatakrebses einschätzen.

Wann spricht man von Niedrig-Risiko-Prostatakrebs?

Von einem Tumor mit niedrigem Progressionsrisiko (Niedrig-Risiko-Prostatakrebs) spricht man bei einem örtlich begrenzten Krebs, der folgende Kriterien erfüllt:

  • PSA-Wert: nicht höher als 10 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml).
  • Gleason-Score: nicht höher als 6.
  • Stadium: Tumorausbreitung bis T2a ohne Lymphknotenbefall (N0) und ohne Metastasen (M0)
  • Anzahl der betroffenen Gewebeproben: Von den 10 bis 12 Gewebeproben enthalten nicht mehr als zwei Proben Krebszellen.
  • Tumoranteil in den auffälligen Gewebeproben: In diesen ein oder zwei auffälligen Proben besteht nicht mehr als 50 % des Gewebes aus Krebszellen.

Mithilfe dieser Angaben können die Ärztinnen und Ärzte genaue Auskunft über das Krebsstadium und Progressionsrisiko geben.

Wie kann ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs behandelt werden?

Männer mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs haben drei Behandlungsmöglichkeiten: aktive Überwachung, Strahlentherapie und operative Entfernung der Prostata.

  • Bei der aktiven Überwachung (active surveillance) wird der Prostatakrebs beobachtet und nur behandelt, wenn es Anzeichen dafür gibt, dass der Krebs fortschreitet. Diese Strategie berücksichtigt, dass ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs oft nur sehr langsam oder gar nicht wächst und daher auch nicht immer behandelt werden muss.
  • Bei einer Strahlentherapie werden die Tumorzellen mit Strahlen zerstört. Dies kann von außen (externe Strahlentherapie) oder von innen (Brachytherapie) erfolgen.
  • Bei einer Operation (radikale Prostatektomie) wird der Tumor zusammen mit der gesamten Prostata, der Bläschendrüse und der äußeren Kapsel entfernt.

Die aktive Überwachung hat den Vorteil, dass den Männern, bei denen der Krebs nicht wächst, eine Operation oder Strahlentherapie erspart bleibt. Ihr Nachteil ist, dass manchmal zu spät festgestellt wird, wenn ein Krebs fortschreitet. Er kann dann bereits Metastasen gebildet haben. Außerdem kann es psychisch belastend sein, mit dem Wissen zu leben, dass man Krebs im Körper hat.

Die aktive Überwachung erfordert viele Kontrolluntersuchungen. In Deutschland empfehlen die medizinischen Fachgesellschaften im Rahmen der aktiven Überwachung:

  • In den ersten zwei Jahren alle drei bis sechs Monate eine PSA-Bestimmung und Tastuntersuchung der Prostata.
  • In den ersten drei Jahren insgesamt drei Gewebeentnahmen: Eine Biopsie nach 6 Monaten, eine zweite etwa 12 bis 18 Monate nach der ersten und eine dritte am Ende der drei Jahre. Danach soll nur noch alle drei Jahre eine Biopsie erfolgen.

Wenn ein Mann einen Niedrig-Risiko-Prostatakrebs hat und seine restliche Lebenserwartung unter 10 Jahren liegt, ist es unwahrscheinlich, dass der Krebs bei ihm noch deutlich wächst. In diesem Fall kann eine weniger intensive Überwachung ohne Kontroll-Biopsien sinnvoll sein. Man spricht dann von „watchful waiting“ oder „abwartendem Beobachten“.

Strahlentherapie und Prostataentfernung werden auch als „heilende“ (kurative) Therapien bezeichnet, da man damit versucht, alle Tumorzellen zu entfernen. Allerdings können trotzdem einzelne Krebszellen im Körper bleiben oder sich neue Krebszellen bilden. Deshalb werden auch nach einer Strahlentherapie oder radikalen Operation regelmäßige Kontrollen des PSA-Werts empfohlen. Bestrahlung und Operation sind vergleichbar wirksam. Die Therapien unterscheiden sich allerdings in ihren Nebenwirkungen.

Aktive Überwachung, Bestrahlung und Operation im Vergleich

In der sogenannten ProtecT-Studie (engl. = Prostate testing for cancer and treatment trial) wurden die drei Behandlungsmöglichkeiten verglichen. An dieser Studie nahmen 1643 Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs teil. Sie waren bereit, sich zufällig zu einer der drei Behandlungsgruppen Aktive Überwachung, Strahlentherapie oder Operative Entfernung der Prostata zuteilen zu lassen. Die Behandlungsergebnisse wurden über durchschnittlich zehn Jahre erfasst und am Ende der Studie miteinander verglichen.

Im Ergebnis zeigte sich über einen Zeitraum von zehn Jahren

  • kein Unterschied der Sterblichkeit zwischen aktiver Überwachung, Strahlentherapie und Prostataentfernung,
  • eine etwas häufigere Metastasenbildung bei Männern, die aktiv beobachtet wurden,
  • ein deutlich größeres Risiko für ungewollten Harnabgang (Harninkontinenz) bei Männern, die operiert wurden,
  • ein deutlich größeres Risiko für Erektionsstörungen bei Männern, die bestrahlt oder operiert wurden (bei der Bestrahlung vor allem in den ersten sechs Monaten nach der Therapie),
  • ein etwas größeres Risiko für ungewollten Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz) bei Männern, die bestrahlt wurden.

Was Studien sagen

Andere Behandlungsmöglichkeiten

Andere Behandlungen wie der „Hochintensive Fokussierte Ultraschall“ (HIFU), die Kryotherapie (Vereisung) oder die Hyperthermie (Erwärmung) sind noch nicht ausreichend geprüft. Sie werden von den medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland daher nicht oder nur im Rahmen von Studien empfohlen.

Sich für eine Behandlung entscheiden

Bei der Entscheidung für eine Behandlung spielen neben den Vor- und Nachteilen der einzelnen Therapien auch persönliche Faktoren wie der Gesundheitszustand und das Alter eine wichtige Rolle. Ein junger und ansonsten gesunder Mann, der noch eine lange Lebenserwartung hat, wägt die Vor- und Nachteile der möglichen Alternativen vermutlich anders ab als ein älterer Mann, der womöglich zusätzliche Erkrankungen und eine kürzere Lebenserwartung hat.

Die Vor- und Nachteile der infrage kommenden Behandlungen bespricht man am besten gemeinsam mit seinen Ärztinnen und Ärzten. Ein Niedrig-Risiko-Prostatakrebs wächst sehr langsam, sodass in jedem Fall ausreichend Zeit bleibt, um sich in Ruhe zu entscheiden.

Weitere Informationen zur Behandlung des örtlich begrenzten Prostatakrebses liefert der Patientenratgeber der medizinischen Leitlinie zur Behandlung von Prostatakrebs.