Vorbeugung von Schlaganfällen

Foto von Tabletten und einem Glas Wasser (PantherMedia / Jörg Schmalenberger) Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfall-Risiko. Dieses Risiko lässt sich durch Medikamente jedoch deutlich senken. Dies ist vor allem sinnvoll, wenn weitere Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung bestehen.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung und normalerweise nicht unmittelbar bedrohlich. Langfristig erhöht es aber das Risiko für Schlaganfälle. Dieses Risiko lässt sich durch Tabletten, die die Blutgerinnung hemmen (orale Antikoagulanzien) deutlich senken. Um gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt eine passende Therapieentscheidung treffen zu können, ist es zunächst sinnvoll, das persönliche Risiko für einen Schlaganfall abzuschätzen. Denn nicht immer ist eine Medikamentenbehandlung nötig.

Wie hoch ist mein Schlaganfall-Risiko und wie kann ich es senken?

Das Risiko für einen Schlaganfall ist nicht bei allen Menschen mit Vorhofflimmern gleich hoch: Es hängt davon ab, welche anderen Risikofaktoren bestehen. Das individuelle Schlaganfall-Risiko lässt sich durch die Berechnung des sogenannten CHA2DS2-VASc-Scores abschätzen. Dieser Wert gibt Auskunft über die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall zu bekommen. Er wird ermittelt, indem Punkte für unterschiedliche Risikofaktoren zusammengezählt werden, und zwar:  

Risikofaktor Punkte
Alter zwischen 65 und 74 Jahre 1
Alter ab 75 Jahre 2
Schlaganfall in der Vergangenheit 2
Diabetes mellitus 1
Bluthochdruck 1
ausgeprägte Herzschwäche 1
weibliches Geschlecht 1
Gefäßverengung aufgrund von Arteriosklerose, zum Beispiel koronare Herzkrankheit oder pAVK 1

Je nachdem, wie viele Risikofaktoren eine Person hat, ergibt sich durch Addieren der Punkte ein Wert zwischen 0 und 9. Dabei steht die Null für „keine weiteren Risikofaktoren“, die Neun für „alle Risikofaktoren“. Ein CHA2DS2-VASc-Score von 3 ergibt sich zum Beispiel, wenn jemand einen Bluthochdruck hat und über 75 Jahre alt ist. Der Risikofaktor „weibliches Geschlecht“ zählt nur dann als Punkt, wenn eine Frau mindestens einen weiteren Risikofaktor hat.

Die folgende Tabelle zeigt, wie hoch das Schlaganfall-Risiko für die verschiedenen Werte ohne und mit medikamentöser Behandlung ist. In großen Studien wurde gezeigt, dass Antikoagulanzien sehr wirksam vor Schlaganfällen schützen und die Lebenserwartung verlängern können.

Ein Gesamtwert von 3 bedeutet zum Beispiel, dass 37 von 1000 Menschen mit diesem Risiko innerhalb von einem Jahr einen Schlaganfall bekommen. Wenn 1000 Menschen mit diesem Risiko Antikoagulanzien nehmen, bekommen nur 13 von ihnen einen Schlaganfall. Die rechte Spalte der Tabelle gibt an, wie viele Menschen die Behandlung vor einem Schlaganfall bewahrt (24 von 1000). 

Tabelle: Schlaganfall-Risiko ohne und mit Behandlung für einen Zeitraum von einem Jahr
Persönliches Schlaganfall-Risiko (CHA2DS2-VASc-Scores) Anzahl der Schlaganfälle ohne Antikoagulanzien Anzahl der Schlaganfälle mit Antikoagulanzien Anzahl der vermiedenen Schlaganfälle
0 2 von 1000 1 von 1000 1 von 1000
1 6 von 1000 2 von 1000 4 von 1000
2 25 von 1000 9 von 1000 16 von 1000
3 37 von 1000 13 von 1000 24 von 1000
4 55 von 1000 19 von 1000 36 von 1000
5 84 von 1000 29 von 1000 55 von 1000
6 114 von 1000 39 von 1000 75 von 1000

Die Zahlen in der Tabelle gelten nur für einen Zeitraum von einem Jahr. Vorhofflimmern ist aber eine chronische Erkrankung, die über einen deutlich längeren Zeitraum behandelt wird. Werden die Medikamente länger genommen, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sie vor einem Schlaganfall schützen.

Wie oft kommt es zu Nebenwirkungen?

Die häufigste Nebenwirkung von Antikoagulanzien sind Blutungen. Kleinere Blutungen wie Nasen- oder Zahnfleischbluten stellen normalerweise kein Problem dar. Größere Blutungen, zum Beispiel im Magen-Darm-Trakt, können jedoch eine Bluttransfusion oder eine Krankenhausbehandlung nötig machen.

Das Blutungsrisiko kann mit dem sogenannten HAS-BLED-Score bestimmt werden. Es hängt davon ab, ob außer der Medikamenteneinnahme noch andere Risikofaktoren für Blutungen bestehen. Dazu gehören:

  • nicht oder nicht ausreichend behandelter Bluthochdruck
  • eingeschränkte Leberfunktion
  • eingeschränkte Nierenfunktion
  • Schlaganfall in der Vergangenheit
  • Blutung in der Vergangenheit
  • ein schlecht eingestellter Gerinnungswert
  • Alter über 65 Jahre
  • Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen
  • hoher Alkoholkonsum

Das Blutungsrisiko steigt mit der Anzahl der Risikofaktoren. Manche von ihnen lassen sich vermeiden – zum Beispiel, indem man einen Bluthochdruck ausreichend behandelt und nur wenig Alkohol trinkt.

Wie hoch die Wahrscheinlichkeit für eine starke Blutung ist, zeigt die folgende Tabelle. Mit starker Blutung ist zum Beispiel gemeint, dass eine Bluttransfusion oder eine Krankenhausbehandlung erforderlich wird.

Die Tabelle liest sich so: Ohne Behandlung kommt es bei 9 von 1000 Menschen mit Vorhofflimmern und drei Risikofaktoren für eine Blutung innerhalb eines Jahres zu einer schweren Blutung – mit Behandlung aber bei 24. Die rechte Spalte gibt an, wie viele Blutungen auf die Medikamente zurückzuführen sind (15 von 1000). 

Tabelle: Blutungsrisiko ohne und mit Behandlung für einen Zeitraum von einem Jahr
Anzahl der Risikofaktoren Anzahl der schweren Blutungen ohne Antikoagulanzien Anzahl der schweren Blutungen mit Antikoagulanzien Anzahl der zusätzlichen schweren Blutungen
1 3 von 1000 7 von 1000 4 von 1000
2 7 von 1000 19 von 1000 12 von 1000
3 9 von 1000 24 von 1000 15 von 1000
4 13 von 1000 34 von 1000 21 von 1000
5 22 von 1000 60 von 1000 38 von 1000

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Antikoagulanzien ist eine Hirnblutung. Das Risiko hierfür ist aber gering. Es ist deutlich wahrscheinlicher, durch Antikoagulanzien vor einem Schlaganfall durch ein Blutgerinnsel bewahrt zu werden.

Für alle Antikoagulanzien gilt: Wer sie nimmt, sollte seine Ärztinnen und Ärzte darüber informieren. Dies ist vor allem wichtig, wenn eine Operation oder ein anderer Eingriff bevorsteht, der zu einer Blutung führen kann wie zum Beispiel das Ziehen eines Zahns oder eine Darmspiegelung.

Welche Antikoagulanzien gibt es und wie unterscheiden sie sich?

Es werden zwei Gruppen von Antikoagulanzien unterschieden: Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs). Letztere werden mitunter auch „neue orale Antikoagulanzien“ (NOAKs) genannt.

Früher wurde manchmal auch Acetylsalicylsäure (ASS) verwendet, um Schlaganfällen vorzubeugen. Da sie bei Vorhofflimmern nicht ausreichend wirkt, kommt ASS heute nur noch bei anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zum Einsatz, zum Beispiel zur Behandlung einer koronaren Herzkrankheit.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt) werden seit vielen Jahrzehnten zur Vorbeugung von Schlaganfällen angewendet. Der in Deutschland am häufigsten eingesetzte Wirkstoff aus dieser Gruppe ist Phenprocoumon – vielen Menschen als Medikament mit dem Handelsnamen Marcumar bekannt. Seine Wirkung tritt drei bis sieben Tage nach Beginn der Einnahme vollständig ein. Phenprocoumon ist unter anderem auch als Phenprogamma und Falithrom im Handel.

Wer Vitamin-K-Antagonisten nimmt, muss regelmäßig die Gerinnungsfähigkeit des Blutes kontrollieren und gegebenenfalls die Medikamentendosis anpassen. Die gerinnungshemmende Wirkung muss ausreichen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Sie darf aber auch nicht zu stark sein, da sonst leicht Blutungen auftreten können. Zunächst wird die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wöchentlich gemessen. Wenn die Werte über einen längeren Zeitraum im angestrebten Bereich liegen, werden sie nur noch alle paar Wochen kontrolliert.

Es ist nicht unbedingt nötig, die Blutwerte jedes Mal in der Arztpraxis kontrollieren zu lassen. In einer Schulung kann man lernen, wie man zu Hause selbst den Gerinnungswert messen und die Medikamentendosis anpassen kann. Eine ärztliche Kontrolle ist dann nur noch alle paar Monate nötig. Aus Studien weiß man, dass Menschen, die ihre Werte selbst kontrollieren, oft gut damit zurechtkommen und sogar besser eingestellt sind als wenn sie sie in der Arztpraxis prüfen lassen.

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)

In den letzten Jahren wurden vier weitere Antikoagulanzien zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Menschen mit Vorhofflimmern zugelassen: Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban.

Ihre Wirkung tritt schon nach einigen Stunden ein. Nach Absetzen der Medikamente normalisiert sich die Blutgerinnung nach ein bis vier Tagen. Der Gerinnungswert wird bei der Anwendung direkter oraler Antikoagulanzien nicht kontrolliert. Manche Menschen betrachten dies als Vorteil, andere als Nachteil: Denn durch die regelmäßige Kontrolle der Gerinnungshemmung bei Vitamin-K-Antagonisten lässt sich bei schlechten Werten gegensteuern.

Bei DOAKs ist es nicht ohne Weiteres möglich, die Gerinnungsfähigkeit des Blutes zu testen, da die üblichen Tests bei diesen Medikamenten nicht funktionieren.

Vergleich von Vitamin-K-Antagonisten und direkten Antikoagulanzien

Einzelne Studien haben die Wirkung der direkten Antikoagulanzien mit Vitamin-K-Antagonisten verglichen. Sie geben Hinweise darauf, dass direkte Antikoagulanzien etwas wirksamer sein könnten und etwas seltener zu Blutungen führen als Vitamin-K-Antagonisten. Viele medizinische Fachgesellschaften betrachten die Medikamente aber als gleichwertige Alternativen. Bei der Entscheidung für einen bestimmten Wirkstoff sind andere Aspekte ausschlaggebend, wie zum Beispiel mögliche Gegenanzeigen, persönliche Sicht und der Gesundheitszustand – zum Beispiel die Nierenfunktion oder das Risiko für Magen-Darm-Blutungen.

Für Menschen, die Vitamin-K-Antagonisten nehmen und gut eingestellt sind, gibt es keinen medizinischen Grund, auf ein DOAK zu wechseln. Entscheidend ist, dass man mit einem Mittel gut zurechtkommt und es täglich nimmt.

Es gibt noch keine Studien, die direkte orale Antikoagulanzien miteinander verglichen haben. Welches Mittel aus dieser Gruppe am besten wirkt, lässt sich daher nicht sicher beurteilen. Erste Schätzungen deuten an, dass Apixaban etwas besser wirken könnte als andere orale Antikoagulanzien.

Wann wird eine Behandlung mit Antikoagulanzien empfohlen?

Ob eine medikamentöse Behandlung sinnvoll ist, hängt vom persönlichen Risiko für einen Schlaganfall und Blutungen ab und davon, wie man die Vor- und Nachteile einer Behandlung für sich abwägt. Seit wann das Vorhofflimmern besteht, spielt dabei in der Regel keine Rolle. Hilfreich ist, zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt zunächst das persönliche Risiko für Schlaganfälle und Blutungen zu ermitteln, die Risiken gegeneinander abzuwägen und dann eine gemeinsame Entscheidung zu treffen.

Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung ist nicht endgültig. Wenn zum Beispiel mit der Zeit andere Risikofaktoren hinzukommen, ist es sinnvoll, die Vor- und Nachteile einer Behandlung erneut abzuwägen. Fachgesellschaften empfehlen, das Schlaganfall-Risiko einmal im Jahr neu zu bewerten und die Behandlung bei Bedarf anzupassen.

Was Studien sagen