Schützt ein Vorhofohr-Verschluss vor Schlaganfällen?

Foto von Paar im Gespräch mit einer Ärztin (Alex Raths / iStock / Thinkstock) Vorhofflimmern erhöht das Risiko für Schlaganfälle. Sie werden meist durch Blutgerinnsel ausgelöst, die im linken Vorhof des Herzens entstehen. Implantate, die das sogenannte Vorhofohr verschließen, sollen sie stoppen. Studien zu dieser Behandlungsmethode lassen aber viele Fragen offen.

Bei einem Vorhofflimmern entleeren sich die Vorhöfe des Herzens nicht vollständig und zu langsam. Dadurch können sich leicht Blutgerinnsel bilden. Wenn ein Gerinnsel über den Blutkreislauf zum Gehirn geschwemmt wird, kann es einen Schlaganfall auslösen.

Viele Studien zeigen, dass gerinnungshemmende Medikamente aus der Gruppe der oralen Antikoagulanzien das Schlaganfall-Risiko deutlich senken können. Sie werden von medizinischen Fachgesellschaften als Routinebehandlung zur Vorbeugung von Schlaganfällen empfohlen und von den meisten Menschen mit Vorhofflimmern eingenommen.

Manchmal spricht aber ein erhöhtes Blutungsrisiko gegen eine Behandlung mit Antikoagulanzien – beispielsweise bei Menschen, die schon eine Hirnblutung hatten. Gerinnungshemmende Medikamente sind vor allem dann zu riskant, wenn die möglichen Ursachen für eine Blutung nicht beeinflussbar sind. In solchen Situationen kann ein Verschluss des linken Vorhofohrs infrage kommen, um das Schlaganfall-Risiko zu senken.

Implantate zum Verschluss des Vorhofohrs

Es wird geschätzt, dass etwa 90 % der Blutgerinnsel, die einen Schlaganfall auslösen, im „Ohr“ des linken Vorhofs entstehen. Das Vorhofohr (auch Herzohr genannt) ist eine Ausstülpung am linken Vorhof. Als Alternative zur Behandlung mit Antikoagulanzien wurden daher Implantate entwickelt, die das linke Vorhofohr verschließen und so verhindern sollen, dass Blutgerinnsel aus dem Vorhofohr in den Blutkreislauf geschwemmt werden.

Zwei dieser Implantate, die in Deutschland eingesetzt werden, sind das sogenannte Watchman-Implantat und der Amplatzer-Verschluss. Beim Watchman-Implantat handelt es sich um ein Draht-Schirmchen, das mit einem textilartigen Polyestergewebe überzogen ist. Der Amplatzer-Verschluss ist ähnlich aufgebaut, hat aber eine andere Form.

Die Implantate werden mithilfe eines Herzkatheters eingesetzt. Vorher wird mittels Ultraschall und manchmal speziellen Röntgenuntersuchungen die Größe des Vorhofohrs ermittelt, um das passende Implantat zu bestimmen. Der Herzkatheter wird anschließend über die Leistenvene bis zum rechten Vorhof vorgeschoben und dort die Wand zwischen den Vorhöfen durchstochen, um den linken Vorhof zu erreichen. Wenn der Katheter in Position gebracht wurde, wird das Implantat hindurch geschoben und im Vorhofohr platziert.

Das Vorhofohr kann auch operativ verschlossen oder entfernt werden. Dies kommt aber nur bei Menschen infrage, die ohnehin am Herzen operiert werden müssen, zum Beispiel bei einer Bypass-Operation.

Nach einem Herzohrverschluss ist eine Nachkontrolle, beispielsweise mit einem Schluck-Ultraschall notwendig, um den Erfolg der Behandlung zu überprüfen. Erst dann kann die Blutverdünnung beendet werden.

Welche Vor- und Nachteile haben Implantate?

Der Verschluss des Vorhofohrs soll eine langfristige Behandlung mit Antikoagulanzien überflüssig machen. In den ersten Wochen nach dem Eingriff sind sie aber weiterhin erforderlich.

Ein Nachteil der Implantate ist, dass sie im Gegensatz zu Medikamenten nicht vor Blutgerinnseln schützen, die an anderen Stellen im Herzen oder im Blutkreislauf entstehen.

Die Katheter-Behandlung ist zudem nicht ohne Risiko. Infolge des Eingriffs kann sich der Herzbeutel mit Flüssigkeit füllen. Ein schwerer Herzbeutelerguss (Tamponade) kann lebensbedrohlich werden, weil das Herz dann nicht mehr richtig pumpen kann. Bei einem Erguss wird der Herzbeutel in der Regel punktiert und die Flüssigkeit mit einer Kanüle abgesaugt. Andere mögliche Komplikationen des Eingriffs sind Blutungen, die manchmal eine Bluttransfusion erfordern, sowie Verletzungen des Herzmuskels.

Nach dem Einsetzen des Implantats können sich an der Oberfläche des Drahtgeflechts Blutgerinnsel bilden. Auch sie können ein Gefäß verschließen und zum Beispiel einen Schlaganfall auslösen. Aus diesem Grund wird im Anschluss an den Eingriff eine langfristige Behandlung mit Plättchenhemmern empfohlen. Sie senken die Gerinnungsfähigkeit des Blutes ebenfalls, haben aber eine deutlich schwächere Wirkung als Antikoagulanzien. In der Regel wird der Plättchenhemmer Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt.

Was zeigen Studien?

Eine unabhängige Wissenschaftlergruppe der Universität Portland in den USA hat Studien zum Verschluss des linken Herzohrs ausgewertet. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben dazu mehrere Fragen untersucht:

  • Wie wirksam sind Eingriffe zum Verschluss des Vorhofohrs im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung?
  • Welche Komplikationen haben die Eingriffe und wie häufig sind sie?
  • Gibt es Personengruppen, bei denen solche Eingriffe besonders wirksam oder riskant sind?

Um diese Forschungsfragen zu beantworten, hat die Wissenschaftlergruppe systematisch nach geeigneten Studien gesucht und deren Aussagekraft und Ergebnisse bewertet.

Sie fand zwei Studien, in denen das Watchman-Implantat untersucht wurde. In beiden Studien wurde es mit einer medikamentösen Behandlung verglichen. Zum Amplatzer-Verschluss fanden die Autoren nur drei kleine Untersuchungen, die keine Aussagen über die Wirksamkeit zuließen.

An den beiden Studien zum Watchman-Implantat nahmen insgesamt gut 1100 Personen mit Vorhofflimmern teil. Etwa 70 % von ihnen waren Männer. Das Durchschnittsalter lag bei 73 Jahren, das Schlaganfall-Risiko im mittleren Bereich. Menschen, die keine Antikoagulanzien nehmen können, durften nicht an den Studien teilnehmen.

In den Studien wurde zwei Behandlungsstrategien verglichen:

  • Watchman-Implantat: Den Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern in dieser Gruppe wurde ein Watchman-Implantat eingesetzt. In den Wochen nach dem Eingriff nahmen sie noch solange Antikoagulanzien, bis das Implantat ausreichend mit dem Gewebe verwachsen war und das Vorhofohr verschlossen hatte. Bis sechs Monate nach dem Eingriff nahmen die Teilnehmenden zunächst zwei Medikamente aus der Gruppe der Plättchenhemmer (Clopidogrel und ASS), danach dauerhaft ASS.
  • Behandlung mit Medikamenten: Die andere Teilnehmergruppe wurde mit oralen Antikoagulanzien aus der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten behandelt.

Nach etwa zwei Jahren wurde verglichen, wie viele Personen gestorben waren, einen Schlaganfall oder zum Beispiel einen Herzinfarkt oder eine Thrombose hatten. Außerdem wurde geprüft, wie häufig das Einsetzen des Implantats gelungen war und wie oft die Behandlungen zu Nebenwirkungen oder Komplikationen führten.

Studienergebnisse sehr unsicher

Das Watchman-Implantat wurde in den Studien bei 90 von 100 Personen erfolgreich eingesetzt. Bei den übrigen 10 gelang es meist nicht, das Implantat richtig oder stabil genug zu positionieren, sodass es wieder entfernt werden musste.

Zwischen den beiden Behandlungsgruppen zeigte sich kein eindeutiger Unterschied: Zu Schlaganfällen und anderen Gefäßverschlüssen sowie Todesfällen kam es ähnlich häufig. Schlaganfälle durch Blutgerinnsel traten in der Watchman-Gruppe allerdings etwas häufiger auf. Das Risiko für Hirnblutungen könnte das Implantat dagegen möglicherweise senken, da man keine Antikoagulanzien mehr benötigt.

Insgesamt waren die Studienergebnisse statistisch sehr unsicher, da die Studien relativ geringe Teilnehmerzahlen hatten und nicht sehr lange dauerten. An vergleichenden Studien zur Behandlung von Vorhofflimmern mit Medikamenten nehmen üblicherweise mehrere tausend Personen teil. Laut der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA kann die langfristige Wirksamkeit des Watchman-Implantats im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung nicht abschließend beurteilt werden.

Wie häufig sind Komplikationen?

Im Durchschnitt kam es bei 8 von 100 Teilnehmenden, denen ein Watchman-Implantat eingesetzt wurde, zu einer Komplikation. Meistens handelte es sich um behandlungsbedürftige Blutungen und Herzbeutelergüsse, die operativ oder mit einer Kanüle (Punktion) behandelt werden mussten. Bei einer von 100 Personen trat während des Einsetzens ein Schlaganfall auf.

Das Risiko für Komplikationen hängt von vielen Faktoren ab, zum Beispiel vom Gesundheitszustand des Patienten und den Fertigkeiten des Operateurs. Daher können die Studienzahlen nur grobe Anhaltspunkte zur Einschätzung des Komplikationsrisikos liefern. Möglicherweise ist es außerhalb von Studien größer, denn die Ärztinnen und Ärzte, die in den Studien operierten, hatten in der Regel viel Erfahrung mit der Behandlungsmethode.

Auch eine Behandlung mit Antikoagulanzien hat Nebenwirkungen. Dazu gehören insbesondere Blutungen im Magen-Darm-Trakt und im Gehirn. Hirnblutungen sind selten, aber besonders schwerwiegend. Nur eine der Studien verglich die Häufigkeit von Nebenwirkungen und Komplikationen beider Behandlungen. Dabei zeigte sich, dass das Watchman-Implantat insgesamt etwas häufiger Nebenwirkungen und Komplikationen verursachte als eine medikamentöse Behandlung.

Offene Fragen

Ein Verschluss des linken Herzohrs, zum Beispiel mit dem Watchman-Implantat, ist vor allem für Menschen eine Möglichkeit, die keine Antikoagulanzien nehmen können – zum Beispiel wegen eines sehr hohen Blutungsrisikos. Diese Personengruppe war allerdings von der Teilnahme an den Studien ausgeschlossen.

Außerdem nahmen auch die Teilnehmenden, denen ein Watchman-Implantat eingesetzt wurde, vorübergehend Antikoagulanzien. Es lässt sich daher nicht sicher beurteilen, was Menschen, denen eine Behandlung mit Antikoagulanzien gar nicht möglich ist, von dem Eingriff erwarten können.

Was empfehlen medizinische Fachgesellschaften?

Die kardiologischen Fachgesellschaften in Europa geben regelmäßig Empfehlungen zur Behandlung des Vorhofflimmerns heraus. Aufgrund der nur begrenzt aussagefähigen Studienergebnisse betrachten sie den Verschluss des linken Vorhofohrs bisher nicht als Alternative zu einer Behandlung mit Antikoagulanzien.

Die Fachgesellschaften empfehlen, das Watchman-Implantat oder ähnliche Produkte nur bei Menschen in Betracht zu ziehen, die ein deutliches Schlaganfall-Risiko haben und wegen eines hohen Blutungsrisikos keine Antikoagulanzien nehmen können. Gleichzeitig weisen sie auf das Komplikationsrisiko der Implantate hin und geben zu bedenken, dass eine medikamentöse Behandlung bei den meisten Menschen mit Vorhofflimmern möglich ist.

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