Nutzen und Schaden von Früherkennungsuntersuchungen

Früherkennungsuntersuchungen werden häufig mit Sätzen wie „Vorbeugen ist besser als Heilen“ beworben. Ob jemand erkrankt, können sie aber nicht beeinflussen. Viele Menschen verwenden den Begriff „Vorsorge“ für eine Früherkennungsuntersuchung, und manche glauben, dass eine regelmäßige Teilnahme sie vor einer Erkrankung schützen kann. Das ist aber nicht der Fall: Früherkennung kann Krankheiten nicht verhindern. Auch Ärztinnen und Ärzte sind bisweilen zu optimistisch, wenn es um den Nutzen von Früherkennung geht.

Von „Vorsorge“ kann man nur dann sprechen, wenn das Ziel eines bestimmten Screening-Programms darin besteht, Risikofaktoren zu erkennen und zu beeinflussen, oder Vorstufen einer Erkrankung zu entdecken und zu behandeln. Die Darmspiegelung ist ein Beispiel für eine solche Vorsorgemaßnahme, denn hierbei können Darmpolypen entfernt werden, die sich sonst manchmal zu Krebs entwickeln.

Vorsorgebehandlungen können Erkrankungen also bei manchen Menschen verhindern. Ein Nachteil besteht darin, dass sich viele Menschen behandeln lassen, bei denen sich gar keine Krankheit entwickelt hätte. Denn viele Erkrankungsvorstufen entwickeln sich nicht weiter oder können sich sogar von selbst wieder zurückbilden, ohne Probleme zu verursachen.

Unabhängig davon, ob man zur Früherkennung geht oder nicht: Wenn Beschwerden auftreten, die einem Sorgen machen, ist es wichtig, diese ernst zu nehmen und sie ärztlich abklären zu lassen.

Jede Früherkennungs- und jede Vorsorgeuntersuchung kann auch schaden. So belastet eine Röntgenuntersuchung den Körper mit Strahlung, eine Darmspiegelung kann zu Blutungen oder (selten) zu schweren Verletzungen führen.

Deshalb ist es wichtig, nicht nur den Nutzen, sondern auch den Schaden einer Früherkennungsuntersuchung in Studien zu prüfen, bevor man die Untersuchung flächendeckend für alle einführt. So lässt sich feststellen, ob die Vorteile eines Screenings die Nachteile überwiegen. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen in der Regel nur Untersuchungen, deren Nutzen erwiesenermaßen größer ist als ihr Schaden.

Einige Früherkennungsuntersuchungen werden als sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen ( IGeL) angeboten. In der Regel fehlen aussagekräftige Untersuchungen, ob bei solchen Früherkennungsangeboten der Nutzen größer ist als der Schaden. Sie müssen selbst gezahlt werden. Informationen der gesetzlichen Krankenkassen zu ausgewählten IGeL-Leistungen finden Sie auf den Seiten des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbands der Krankenkassen.

Die Weltgesundheitsorganisation ( WHO) hat Kriterien zur Beurteilung von bevölkerungsweiten Früherkennungsuntersuchungen festgelegt, die bei der persönlichen Entscheidung für oder gegen eine solche Untersuchung helfen können. Die WHO-Kriterien sind unter anderem:

• Es soll nur auf Krankheiten mit ernsthaften Folgen untersucht werden, sodass die Menschen, die an der Früherkennung teilnehmen, auch einen klaren gesundheitlichen Vorteil davon haben können.
• Es muss eine ausreichend zuverlässige Untersuchungsmethode zur Früherkennung geben, die selbst nicht schädlich ist.
• Es muss eine wirksame Behandlung der früh erkannten Krankheit geben – und es muss nachgewiesen sein, dass diese Behandlung erfolgreicher ist, wenn sie früh eingesetzt wird, bevor Beschwerden auftreten.
• Menschen sollten neutral informiert werden, um für sich persönlich abwägen zu können, ob sie an der Früherkennungsuntersuchung teilnehmen möchten oder nicht.

Die WHO betont, dass es nicht automatisch von Vorteil ist, eine Krankheit früh zu entdecken. Wenn eine frühe Diagnose mit anschließender Behandlung nicht zu besseren Ergebnissen führt als eine späte, verlängert eine frühe Diagnose nur die Zeit, in der jemand in Sorge lebt und behandelt wird – und zwar unnötig, denn dann hat die frühere Behandlung für ihn keinen Vorteil.

Nehmen wir das folgende (erfundene) Beispiel, das von einer Wissenschaftlergruppe unter Führung des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung in Berlin entwickelt wurde. Die Grafik zeigt zwei Gruppen von Menschen, die alle mit 70 Jahren an Krebs gestorben sind – unabhängig davon, ob sie an einer Früherkennung teilgenommen haben oder nicht. Bei den Menschen ohne Früherkennung wurde der Krebs mit 67 Jahren entdeckt, drei Jahre vor ihrem Tod. In der Früherkennungs-Gruppe wurde der Krebs hingegen schon entdeckt, als die Menschen erst 60 Jahre alt waren.

Betrachtet man nur, wie viele Personen fünf Jahre nach der Krebsdiagnose noch am Leben waren, sieht es so aus, als wäre das Screening von großem Nutzen. Tatsächlich sind aber alle erkrankten Menschen im Alter von 70 Jahren verstorben – mit oder ohne Früherkennung. Die Früherkennung hat das Leben der Menschen also nicht verlängert, sie wussten nur viel früher, dass sie an Krebs erkrankt sind. Dadurch ist die Zeit, die sie als Krebspatientin oder -patient leben, viel länger.

Bei einem nutzbringenden Screening würden die Menschen, die daran teilgenommen haben, nicht mit 70 Jahren, sondern später oder an einer anderen Erkrankung sterben. Sie hätten also Lebenszeit gewonnen. Neben der Lebenserwartung ist auch ein anderer Punkt wichtig für den Nutzen einer Früherkennungsuntersuchung, etwa die Lebensqualität. Entscheidend ist allgemein, dass der Nutzen einer Früherkennung größer ist als der Schaden.

Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler setzen unterschiedliche Methoden ein, um Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen zu bewerten. In Studien wird zum Beispiel überprüft,

• wie zuverlässig die Untersuchungsmethode ist,
• ob eine frühere Behandlung im Vergleich zu einer späteren vorteilhaft ist,
• welche Personen genau von einer frühen Diagnose und Behandlung profitieren und
• wie das Verhältnis von Nutzen und Schaden ausfällt.

Früherkennung besteht meist aus zwei Untersuchungsschritten. Im ersten Schritt wird nach Hinweisen auf die jeweilige Krankheit gesucht. Das Ergebnis einer Früherkennungsuntersuchung wird als „positiv“ bezeichnet, wenn ein Hinweis auf die Erkrankung vorliegt, als „negativ“, wenn kein Hinweis auf die Erkrankung vorliegt. Nur wenn diese Untersuchung tatsächlich Auffälligkeiten ergibt – also bei einem positiven Ergebnis –, folgen im zweiten Schritt weitere Untersuchungen zur genaueren Diagnose.

Vorsicht, häufig verwirrt die Bezeichnung der Testergebnisse mit „positiv“ und „negativ“, da sie nicht mit dem gesunden Menschenverstand ableitbar sind. Ein „positives“ Testergebnis bedeutet auffällig, worüber man sich nicht unbedingt freut. Ein „negatives“ Ergebnis dagegen, dass es keine Auffälligkeit gibt, die auf eine Erkrankung deutet. Also eine erfreuliche oder positive Nachricht.

Wenn es ein perfektes Screening-Programm gäbe, würden alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer bereits bei der ersten Untersuchung ein zutreffendes und sicheres Testergebnis erhalten. Das bedeutet:

• Alle, die ein positives Testergebnis haben, sind tatsächlich erkrankt (man spricht auch von einem „richtig positiven“ Ergebnis).
• Es gibt keine positiven Testergebnisse bei Menschen, die nicht erkrankt sind (keine „falsch positiven“ Ergebnisse).
• Alle, die ein negatives Testergebnis haben, sind tatsächlich nicht erkrankt (sie haben ein „richtig negatives“ Ergebnis).
• Es gibt keine negativen Testergebnisse bei erkrankten Menschen (keine „falsch negativen“ Ergebnisse).

Kein Testverfahren ist jedoch so perfekt. In der wissenschaftlichen Fachsprache hat eine Untersuchung, die erkrankte Personen sehr zuverlässig „richtig positiv“ erkennt, eine hohe „ Sensitivität“. Das heißt, sie übersieht keine kranken Personen.

Ein Test, der nicht erkrankte Personen eindeutig als „richtig negativ“ einstuft, hat eine hohe „ Spezifität“. Das heißt hier, die Untersuchung ist nicht zu grob und ungenau, sondern schlägt nur bei Erkrankten wirklich Alarm.

Das folgende (erfundene) Beispiel verdeutlicht, was dies bedeutet:

Stellen Sie sich zehn Personen vor, die keine Beschwerden haben. Die beiden dunkel hervorgehobenen Personen haben Krebs:

Wenn es einen perfekten Screening-Test gäbe und man diese zehn Personen damit untersuchen würde, hätten alle hell gezeichneten Personen ein negatives Testergebnis (-) = „kein Krebs“. Die beiden dunkel hervorgehobenen Personen hätten ein positives Testergebnis (+) = „Krebs entdeckt“. Die Ergebnisse des Screening-Tests sähen folgendermaßen aus:

Bei einem unzuverlässigen Test sähe das Ergebnis anders aus. Nehmen wir an, dass der Screening-Test nur bei einem der zwei Erkrankten positiv ausfällt und bei der Hälfte der Personen ohne Krebs (4 von 8) falschen Alarm auslöst. Das würde in unserem Beispiel bedeuten, dass ein Krebsfall übersehen wird und vier Menschen ohne Krebs fälschlicherweise ein positives Testergebnis bekommen:

Ein solch ungenauer Test würde für die vier falsch positiv diagnostizierten Personen unnötige Sorgen bedeuten. Die Ungewissheit während der Wartezeit, bis der Befund abgeklärt ist, kann sehr belastend sein. Außerdem können für eine sichere Diagnose weitere Untersuchungen erforderlich sein, wie eine Gewebeentnahme. Damit können zusätzliche Belastungen oder Komplikationen verbunden sein.

Auch für die Person, bei der der Test keine Anzeichen für Krebs gezeigt hat, obwohl sie an Krebs erkrankt ist, kann die Früherkennung nachteilige Folgen haben. Sie wird nun nicht frühzeitig behandelt und wiegt sich möglicherweise in falscher Sicherheit. Vielleicht reagiert auch ihre Ärztin oder ihr Arzt falsch, da sie oder er Krebs als mögliche Ursache von Beschwerden ausschließt. Die Person, die solch einen falsch negativen Befund erhalten hat, würde dann schlechter versorgt, als es ohne Früherkennung der Fall gewesen wäre.

Man benötigt gute Studien, um beurteilen zu können, ob ein Test genau genug für den Einsatz im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung ist. Trotzdem können auch Untersuchungsmethoden nützlich sein, die häufig zu falsch positiven Testergebnissen führen: Sie helfen dabei, in einem ersten Schritt den Personenkreis einzugrenzen, bei dem weitere Untersuchungen nötig sind.

Es ist wichtig, sich klar zu machen: Ein erstes positives Testergebnis bedeutet nicht zwangsläufig, dass man tatsächlich erkrankt ist. Beim Hautkrebs-Screening zum Beispiel stellen sich die weitaus meisten verdächtigen Hautstellen bei nachfolgenden Untersuchungen als harmlos heraus.

Wenn eine Krankheit entdeckt wird, bevor sie Beschwerden verursacht, ist das nicht immer ein Vorteil. Damit man von einer Früherkennung profitieren kann, muss eine Behandlung verfügbar sein, die einen größeren Nutzen hat, wenn man sie frühzeitig erhält – also bevor Symptome auftreten und man ohnehin zur Ärztin oder zum Arzt gegangen wäre. Oder eine frühzeitige Diagnose ist aus anderen Gründen von Vorteil: Zum Beispiel möchten manche Menschen wissen, ob sie genetisch bedingt ein hohes Erkrankungsrisiko haben oder nicht, um frühzeitig bestimmte Entscheidungen treffen oder Maßnahmen einleiten zu können.

Um den Nutzen und Schaden von Behandlungen zu beurteilen, sind aussagekräftige Vergleichsstudien nötig – insbesondere sogenannte randomisierte kontrollierte Studien. Bei dieser Art von Studien werden Freiwillige nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehrere Gruppen eingeteilt. Eine der Gruppen erhält die zu untersuchende Behandlung, während die andere Gruppe eine andere Behandlung, keine oder eine Scheinbehandlung ( Placebo) erhält.

Solche Studien können auch eingesetzt werden, um eine frühere mit einer späteren Behandlung zu vergleichen. Wenn sich am Ende der Studien zeigt, dass die Ergebnisse bei den früher behandelten Patientinnen und Patienten besser sind als bei den später Behandelten, spricht das dafür, dass eine Früherkennung sinnvoll ist.

Nicht alle Menschen haben das gleiche Risiko für eine Erkrankung. Bei vielen Krankheiten hängt das Risiko zum Beispiel stark vom Alter ab. Ob es sich lohnt, an einem Screening teilzunehmen, hängt davon ab, wie hoch das allgemeine, aber auch das persönliche Risiko für die Erkrankung ist. Wenn nur 20 von 10.000 Menschen eine bestimmte noch symptomlose und unentdeckte Erkrankung haben, ist es nicht unbedingt sinnvoll, alle 10.000 zu untersuchen, um die 20 Erkrankten zu finden.

Wenn jedoch von 10.000 Personen, die über 60 Jahre alt sind, 500 Personen die fragliche Krankheit haben, könnte es sinnvoll sein, alle über 60-Jährigen zu untersuchen. Durch große statistische Erhebungen kann man herausfinden, welche Personengruppen ein höheres Risiko für bestimmte Erkrankungen haben.

Um die Vor- und Nachteile einer Früherkennungsuntersuchung und das Verhältnis von Nutzen und Schaden beurteilen zu können, muss die Untersuchung selbst in Studien geprüft werden. Bei einer solchen Studie geht es nicht nur darum, wie genau ein Test ist, sondern vor allem um die Frage, ob das Screening gesundheitliche Vorteile für die Teilnehmenden hat.

Nutzen und Schaden einer Früherkennungsuntersuchung lassen sich nur gegeneinander abwägen, wenn man randomisierte kontrollierte Studien macht, in denen die Teilnehmenden über den gesamten Ablauf des Screenings – also ab der ersten Untersuchung und während der Folgeuntersuchungen und -behandlungen – beobachtet werden.

In diesem Fall werden einer Gruppe regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen angeboten, der anderen nicht. Am Ende vergleicht man die Ergebnisse der beiden Gruppen, zum Beispiel in Bezug auf die Lebenserwartung bezogen auf die Erkrankung und die Anzahl der Behandlungen und Komplikationen, die in beiden Gruppen aufgetreten sind.

Bei manchen Untersuchungen fällt die Entscheidung über eine Teilnahme leicht. Ist dies nicht der Fall, kann es hilfreich sein, sich zum Beispiel ärztlich beraten zu lassen. Fachleute können dabei helfen, die Vor- und Nachteile einer bestimmten Untersuchung für sich persönlich abzuwägen. Dazu sind wissenschaftlich fundierte und objektive Informationen nötig. Auch manche Krankenversicherungen veröffentlichen Informationen oder Entscheidungshilfen zu Früherkennungsuntersuchungen.

Wir haben auf der Grundlage wissenschaftlicher Studien bislang Informationen zu folgenden Angeboten aufbereitet:

• Darmkrebs-Früherkennung und Vorbeugung
• Messung des Augeninnendrucks zur Glaukom-Früherkennung
• HIV-Test in der Schwangerschaft

Wichtig ist bei allen Informationen, dass sie neutral und wissenschaftlich fundiert sind. Als Entscheidungsgrundlage geeignet sind Informationen, die sich auf die Ergebnisse hochwertiger Studien stützen. Sie sollten über den Nutzen wie über den Schaden der Früherkennungsuntersuchungen berichten und das Ausmaß von Nutzen und Schaden in klar verständlichen Zahlen ausdrücken. Darüber hinaus kann es hilfreich sein, zu erfahren, wie andere Menschen ihre Entscheidungen treffen und mit den damit verbundenen Ängsten umgehen.

Die folgende Liste enthält einige Fragen, die man stellen kann, wenn man sich mit dem Thema Früherkennung beschäftigt:

• Wie wahrscheinlich ist es, dass diese Krankheit in meinem Alter auftritt?
• Hätte ich langfristig gesundheitliche Vorteile davon, wenn die Krankheit frühzeitig entdeckt wird?
• Gibt es zum Beispiel den Nachweis, dass ich länger leben könnte?
• Welche unerwünschten Wirkungen können mit der Früherkennungsuntersuchung, möglichen Folgeuntersuchungen und der Behandlung verbunden sein und wie oft treten diese auf?
• Wie häufig sind falsch positive Testergebnisse (falscher Alarm) und falsch negative (übersehene Erkrankungen)?
• Kommen weitere Untersuchungen auf mich zu, wenn ich ein positives Testergebnis habe?
• Wie lange muss ich auf das Testergebnis warten?
• Wie oft muss ich zur Früherkennung gehen, um davon zu profitieren?

In Deutschland ist die Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen grundsätzlich freiwillig. Nur wenn es zum Beispiel zu einer Epidemie mit einer gefährlichen ansteckenden Krankheit kommt, kann es eine Pflicht geben, sich untersuchen zu lassen.