Medikamente bei rheumatoider Arthritis

Foto von Mann bei der Medikamenteneinnahme (PantherMedia / nyul) Bei einer rheumatoiden Arthritis sind bestimmte Gelenke dauerhaft entzündet. Sie können schmerzen, anschwellen und allmählich versteifen. Die Erkrankung schreitet meist über viele Jahre langsam voran. Ziel der medikamentösen Behandlung von Rheuma ist, die Beschwerden zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung möglichst aufzuhalten.

Bei einer rheumatoiden Arthritis (umgangssprachlich auch „Rheuma“) werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu hemmen und die Funktion der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer krankheitsmodifizierenden Behandlung und einer symptomatischen Therapie unterschieden:

  • Krankheitsmodifizierende Behandlung: Diese Medikamente werden unabhängig von akuten Beschwerden regelmäßig und dauerhaft angewendet und daher oft auch als Basistherapie bezeichnet. Nach der englischen Bezeichnung „Disease-Modifying-Anti-Rheumatic-Drugs“ werden sie manchmal auch kurz „DMARDs“ genannt. Krankheitsmodifizierende Medikamente hemmen die Entzündungsprozesse, die bei Rheuma in den Gelenken stattfinden. Dadurch können sie das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten oder zumindest verzögern und dadurch Gelenkschäden vorbeugen. Die Wirkung von DMARDs ist oft erst nach etwa ein bis vier Monaten spürbar. Es wird zwischen „klassischen“ und „biologischen“ krankheitsmodifizierenden Medikamenten unterschieden.
  • Symptomatische Therapie: Medikamente zur symptomatischen Behandlung sollen akute Schmerzen und Entzündungen lindern. Dazu eignen sich insbesondere nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol und Kortison (Glukokortikoide).

Wie wirken klassische DMARDs?

Klassische krankheitsmodifizierende Medikamente werden bereits seit Jahrzehnten eingesetzt. Die verschiedenen Mittel unterscheiden sich deutlich in ihrem Wirkungsmechanismus, und sie wirken auch nicht bei jedem Menschen gleich. Wenn ein Medikament nicht anschlägt oder nicht vertragen wird, ist eins der anderen oft eine Alternative. Die Mittel unterscheiden sich zudem in ihren möglichen Nebenwirkungen.

Alle genannten Faktoren spielen bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Medikament eine Rolle. In Deutschland werden überwiegend folgende klassische DMARDs eingesetzt:

  • Azathioprin
  • Ciclosporin A
  • Goldsalze
  • (Hydroxy)Chloroquin
  • Leflunomid
  • Methotrexat (MTX)
  • Sulfasalazin

Von allen klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten ist Methotrexat langfristig wahrscheinlich am besten verträglich. Daher ist es in der Regel das „Mittel der ersten Wahl“. Methotrexat unterdrückt unter anderem die Aktivität von Abwehrzellen und hemmt daher auch die Entzündungsreaktionen bei Rheuma. In viel höherer Dosierung wird es sonst vor allem in der Krebstherapie eingesetzt. Methotrexat kann einmal pro Woche als Tablette eingenommen oder als Lösung gespritzt werden.

Einige Medikamente können während einer Schwangerschaft eingesetzt werden, andere nicht. Da letztere, wie beispielsweise Methotrexat oder Leflunomid, zu Fehlbildungen beim Ungeborenen führen können, ist es wichtig, während ihrer Einnahme sicher zu verhüten. Frauen mit Rheuma, die sich ein Kind wünschen, sprechen am besten schon vor einer Schwangerschaft mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt. Ein Gespräch ist spätestens dann nötig, wenn eine Frau erfährt, dass sie schwanger ist.

Bestimmte Mittel können die Fruchtbarkeit bei Männern senken, solange sie eingenommen werden.

Was zeigen Studien zu klassischen DMARDs?

Studienergebnisse zeigen, dass klassische krankheitsmodifizierende Medikamente Gelenkschäden vorbeugen und Beschwerden lindern können. In Studien zum Nutzen von Rheumamitteln geht man davon aus, dass die Behandlung hilft, wenn die Gelenkschwellungen zurückgehen und mindestens drei der folgenden Verbesserungen eintreten:

  • die Schmerzen lassen nach
  • Entzündungsreaktionen gehen zurück
  • die Gelenkfunktion verbessert sich
  • der Gesundheitszustand wird insgesamt besser bewertet

Eine Auswertung von Studien zu Methotrexat über einen Zeitraum von einem Jahr zeigt zum Beispiel folgende Ergebnisse:

  • Bei 23 von 100 Menschen, die Methotrexat nahmen, gingen die Beschwerden um mindestens die Hälfte zurück.
  • Bei 8 von 100 Menschen, die zum Vergleich ein Scheinmedikament (Placebo) nahmen, gingen die Beschwerden im gleichen Ausmaß zurück.

Die Behandlung mit Methotrexat bewirkte also, dass es 15 von 100 Menschen deutlich besser ging. Auch Beschwerden wie Morgensteifigkeit ließen bei deutlich mehr Menschen nach, wenn sie ein klassisches krankheitsmodifizierendes Medikament nahmen.

Ob ein bestimmtes Mittel aus der Gruppe der klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamente besser hilft als andere, ist nicht gut untersucht. Führt ein Wirkstoff aus dieser Gruppe nicht zu einer Besserung, kann es sich durchaus lohnen, einen anderen auszuprobieren.

Nebenwirkungen

Klassische krankheitsmodifizierende Medikamente können je nach Mittel verschiedene Nebenwirkungen haben, zum Beispiel bei

  • Methotrexat: Magenverstimmungen, Übelkeit, Benommenheit und Entzündung der Mundschleimhaut
  • Sulfasalazin: Magenverstimmungen, Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit, Hautausschlag, Juckreiz und Kopfschmerzen
  • Leflunomid: Durchfall, Haarausfall und Hautausschlag
  • (Hydroxy)Chloroquin: Magenverstimmungen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen
  • Goldsalze: Hautausschlag und Jucken, Entzündungen der Magenschleimhaut

Magen-Darm-Probleme treten gerade zu Beginn der Einnahme bei vielen Wirkstoffen recht häufig auf. In Studien verursachte Methotrexat solche Beschwerden bei 4 von 100 Personen. Wer Methotrexat nahm, hatte auch häufiger mit Infektionen zu tun. Dazu kam es in einer größeren Studie über ein Jahr bei 12 von 100 Personen. Etwa 5 von 100 Menschen hatten während der Einnahme von Methotrexat Haarausfall.

Einige dieser Nebenwirkungen werden dadurch verursacht, dass Methotrexat die Wirkung von Folsäure im Körper hemmt. Das Risiko für Nebenwirkungen von Methotrexat lässt sich senken, wenn man zusätzlich einmal pro Woche niedrig dosierte Folsäure (5 bis 10 mg) einnimmt.

Methotrexat kann auch unter die Haut oder in den Muskel gespritzt werden. Dabei ist es wichtig, zwischen den Behandlungen einen Abstand von einer Woche einzuhalten. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen wie Übelkeit und Durchfall ist bei dieser Anwendungsform geringer als bei Tabletten. Außerdem wirkt das Mittel dann etwas besser.

Sehr selten können die Medikamente ernsthafte Nebenwirkungen haben wie etwa Entzündungen, Blutbildveränderungen oder Leberschäden. Um solche Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen, werden während der Einnahme regelmäßig Blut- und Urinwerte kontrolliert. Grundsätzlich ist es wichtig, mit der Ärztin oder dem Arzt darüber zu sprechen, wenn Nebenwirkungen auftreten.

Wie wirken Biologika?

Biologika, manchmal auch biologische DMARDs genannt, werden aus lebenden Zellkulturen gewonnen. Sie hemmen zum Beispiel bestimmte Signalstoffe des körpereigenen Abwehrsystems und beeinflussen dadurch die rheumatischen Entzündungsprozesse. Biologika kommen für Menschen infrage, denen eine Behandlung mit klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten nicht ausreichend hilft. In der Regel werden die Mittel mit Methotrexat kombiniert. Wer Methotrexat nicht verträgt, kann die Behandlung auch direkt mit einem Biologikum beginnen. Alle bislang zugelassenen Biologika werden gespritzt oder als Infusion gegeben. Man kann sich diese Medikamente auch selbst unter die Haut spritzen.

Die in Deutschland zugelassenen biologischen krankheitsmodifizierenden Medikamente sind:

  • Abatacept
  • Adalimumab
  • Anakinra
  • Certolizumab pegol
  • Etanercept
  • Golimumab
  • Infliximab
  • Rituximab
  • Tocilizumab

Biologika können Schmerzen, Schwellungen und Morgensteifigkeit lindern und helfen bei Abgeschlagenheit. Auch sie können allerdings verschiedene Nebenwirkungen haben. An den Einstichstellen der Spritze oder Infusion kann es zu Hautausschlag, Juckreiz oder Schmerzen kommen. Infektionen sind ebenfalls möglich. Da die Medikamente noch nicht sehr lange zugelassen sind, ist nicht so viel über ihre langfristige Sicherheit bekannt wie bei den Basistherapeutika.

Was Studien sagen

Welche Medikamente können die Beschwerden zusätzlich lindern?

Neben den krankheitsmodifizierenden Medikamenten gibt es eine Reihe von Mitteln, die die Symptome einer rheumatoiden Arthritis lindern können. Diese Medikamente können zusätzlich eingesetzt werden.  

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR sind entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente. Sie können Gelenkschmerzen lindern und Schwellungen verringern. Häufig bei Rheuma eingesetzte NSAR sind Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen. Zwei weitere, relativ oft eingesetzte Medikamente aus dieser Gruppe sind Celecoxib und Etoricoxib. In ihrer Wirksamkeit unterscheiden sich die NSAR nicht grundsätzlich voneinander. Allerdings wirkt nicht jedes Mittel bei allen Menschen gleich.

Schmerzmittelbedingten Magengeschwüren vorbeugen

NSAR können bei langfristiger Einnahme Magengeschwüre verursachen. Ein Magengeschwür macht sich in der Regel durch drückende Schmerzen im Oberbauch bemerkbar, die vor allem nach dem Essen auftreten, wenn der Magen mehr Säure produziert. Manchmal bleibt ein Geschwür aber auch unbemerkt und wird erst festgestellt, wenn es zu ernsthaften Komplikationen wie einer Magenblutung kommt.

Magengeschwüre oder Blutungen treten bei ungefähr ein bis zwei von 100 Personen auf, die über ein Jahr NSAR nehmen. Dies ist jedoch nur ein Durchschnittswert. Bei jüngeren Menschen ohne Risikofaktoren ist diese Gefahr wesentlich geringer. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen, die

Das Risiko für Komplikationen des Magen-Darm-Trakts lässt sich deutlich senken, wenn NSAR zusammen mit Mitteln zum Schutz der Magenschleimhaut eingenommen werden. Dazu gehören insbesondere Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol und Pantoprazol.

Celecoxib und Etoricoxib führen wesentlich seltener zu Magengeschwüren als die anderen in Deutschland zugelassenen NSAR. Dies gilt allerdings nur für Menschen, die nicht zusätzlich ASS nehmen.

NSAR bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Nierenschwäche

Mit Ausnahme von ASS können NSAR das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkte erhöhen. Von allen NSAR hat Naproxen das geringste Risiko. Daher wird dieses Mittel empfohlen, wenn außer Rheuma auch eine Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht.

Für Menschen mit Nierenerkrankungen können NSAR unter Umständen ebenfalls problematisch sein. Wer NSAR in Erwägung zieht, kann mit einer Ärztin oder einem Arzt besprechen, welches Mittel sich im Einzelfall eignet.

Paracetamol

Das Schmerzmittel Paracetamol hat nur eine schwache entzündungshemmende Wirkung. Es gilt als gut verträglich und kann insbesondere für Menschen eine Alternative sein, für die NSAR nicht infrage kommen. Allerdings kann Paracetamol in höherer Dosierung Leber und Nieren schädigen. Daher sollen Erwachsene laut Beipackzettel nicht mehr als höchstens 4 Gramm (4000 mg) pro Tag einnehmen. Dies entspricht zum Beispiel 8 Tabletten mit je 500 mg Paracetamol. Zudem wird empfohlen, zwischen der Einnahme der Tabletten einen Abstand von mindestens sechs Stunden einzuhalten. Die maximale Tagesdosis wäre also erreicht, wenn jemand über einen Tag verteilt im Abstand von sechs Stunden jeweils zwei Tabletten mit je 500 mg Paracetamol einnimmt.

Glukokortikoide (Kortison)

Glukokortikoide wie zum Beispiel Prednisolon (auch Prednison genannt) wirken entzündungshemmend. Sie helfen bei Schmerzen und Gelenkschwellungen. Ihre Wirkung setzt schnell ein und ist stärker als die von NSAR. Glukokortikoide können allerdings auch eine Reihe von ernsthaften Nebenwirkungen haben, wenn sie längerfristig eingenommen werden. Unter anderem können sie dann das Risiko für Knochenbrüche erhöhen und Infektionen auslösen. Um Knochenbrüche zu vermeiden, werden sie mit anderen Mitteln kombiniert, etwa mit Kalzium- oder Vitamin-D-Präparaten.

Wegen ihrer möglichen Nebenwirkungen werden Glukokortikoide möglichst niedrig dosiert. In höheren Dosierungen werden sie nur kurzfristig über einige Wochen bis Monate angewendet. Sie können zum Beispiel helfen, die Zeit zu überbrücken, bis die Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten wirkt. Sie können auch zur vorübergehenden Behandlung von Rheumaschüben eingesetzt werden.

Glukokortikoide werden auch in Kombination mit DMARDs eingesetzt, weil sie deren entzündungshemmende Wirkung möglicherweise verstärken. Die Studien zur Wirkung dieser Kombination sind jedoch nicht eindeutig. Unklar ist zudem, wie lange und in welcher Dosierung eine zusätzliche Behandlung mit Glukokortikoiden sinnvoll ist.

Glukokortikoide können auch als örtliche Behandlung in einzelne Gelenke gespritzt werden, um stärker entzündete Gelenke gezielt zu behandeln. Das Risiko von Nebenwirkungen, die den gesamten Körper betreffen, ist bei dieser Anwendung geringer. Trotzdem können örtliche Nebenwirkungen auftreten, wie eine Infektion im betroffenen Gelenk. Leider gibt es bislang nur wenige aussagekräftige Studien, in denen die Vor- und Nachteile solcher Spritzen untersucht wurden. Daher lässt sich nicht genau sagen, was Menschen mit Rheuma von ihnen erwarten können.

Wie werden die Medikamente eingesetzt?

Welche Medikamente für jemanden infrage kommen, hängt von verschiedenen Faktoren ab: Zum Beispiel davon, wie der Verlauf der rheumatoiden Arthritis eingeschätzt wird, wie weit sie fortgeschritten ist und ob bestimmte Mittel nicht eingenommen werden können, etwa wegen anderer Erkrankungen.

In der Regel beginnt die Behandlung als Basistherapie mit Methotrexat. Üblicherweise wird dieses klassische krankheitsmodifizierende Medikament einmal pro Woche in einer Dosierung von 15 mg eingenommen. Da es einige Zeit dauern kann, bis Methotrexat wirkt, werden die Beschwerden anfangs häufig mit dem Glukokortikoid Prednisolon gelindert. Nach einigen Wochen wird kontrolliert, ob die Behandlung hilft und vielleicht die Dosierung angepasst. Dazu werden körperliche Untersuchungen, Bluttests und manchmal auch Röntgenbilder gemacht.

Wenn sich bei einer erneuten Kontrolle herausstellt, dass die Gelenke noch immer stark entzündet sind, kann Methotrexat mit einem anderen klassischen krankheitsmodifizierenden Medikament kombiniert werden. Zeigt sich nach einigen Monaten, dass auch dies nicht ausreicht, kommt eine Behandlung mit Methotrexat und einem Medikament aus der Gruppe der Biologika infrage. Auch das Biologikum kann gewechselt werden, wenn es sich als unwirksam erweist. Falls die Methotrexat-Therapie nicht fortgesetzt werden kann, weil das Mittel nicht vertragen wird, lässt sich die Behandlung auch mit einem Biologikum allein fortsetzen.

Die langfristige Behandlung mit einem krankheitsmodifizierenden Medikament soll Gelenkschäden möglichst verhindern oder lange hinauszögern. Manche Menschen müssen irgendwann das Mittel wechseln, weil sie es nicht gut vertragen oder weil es nicht mehr ausreichend wirkt. Einigen Menschen helfen krankheitsmodifizierende Medikamente aber auch nicht spürbar, sodass sie die Therapie mit diesen Mitteln beenden.

NSAR, Paracetamol und Glukokortikoide werden vor allem eingesetzt, um akute Beschwerden wie Schmerzen zu lindern. Oft werden sie nur vorübergehend angewendet, zum Beispiel bei akuten Schüben. Wenn jemand die Erkrankung durch krankheitsmodifizierende Medikamente gut im Griff hat, wird die Behandlung mit symptomlindernden Medikamenten meist soweit wie möglich reduziert.

Umgang mit Medikamenten

Viele Menschen haben Angst, dass eine langfristige Medikamenteneinnahme dem Körper schaden könnte. Sie fürchten etwa, dass die Medikamente sich im Körper ansammeln oder abhängig machen könnten. Für solche Befürchtungen gibt es medizinisch jedoch keinen Grund. Der Körper verfügt über Mechanismen, um Medikamente abzubauen. Zudem machen die Mittel, die bei Rheuma eingesetzt werden, nicht abhängig.

Nicht alle Menschen vertragen die Medikamente gleich gut. Ernsthafte Nebenwirkungen lassen sich nicht immer ausschließen, auch wenn das Risiko hierfür sehr gering ist. Viele Menschen akzeptieren dies, weil sie merken, dass ihnen die Behandlung hilft und sie im Alltag mit der Erkrankung besser zurechtkommen. Das zeigt sich auch in Studien zu krankheitsmodifizierenden Medikamenten: Menschen, die diese Mittel nehmen, setzen die Behandlung häufiger fort als Menschen, die ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff anwenden.

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