Gebärmutterhalskrebs: Früherkennung und Vorsorge

Foto von Frau am Mikroskop (PantherMedia / kurhan) Mithilfe der Zellabstrich-Untersuchung lässt sich Gebärmutterhalskrebs früh erkennen. Zusätzlich dient diese Methode auch zur Vorsorge: Mit ihr können Zellveränderungen entdeckt werden, bevor überhaupt ein Tumor entsteht. Eine weitere Vorsorgemöglichkeit ist der HPV-Test.

Früherkennungsuntersuchungen haben das Ziel, Krankheiten in einem frühen Stadium zu entdecken. Oft können sie dann erfolgreicher behandelt werden als in fortgeschrittenen Stadien. Die Vorsorge setzt vorher an, hier sollen Zellveränderungen erkannt werden, bevor sie sich zu einem Krebs entwickeln. Solche Untersuchungen werden auch „Screening“ genannt. Die Zellabstrich-Untersuchung des Gebärmutterhalses dient beiden Zielen: Zum einen soll sie Gebärmutterhalskrebs früh entdecken, bevor er Beschwerden verursacht. Wichtiger ist aber, dass sie helfen soll, Zellveränderungen am Gebärmutterhals (Zervix) zu erkennen, zu beobachten und vielleicht zu behandeln, bevor ein Tumor entsteht.

In Deutschland werden Zellabstrich-Untersuchungen - der so genannte Pap-Test - seit den 1970er Jahren eingesetzt. Zusammen mit allgemeinen Verbesserungen der Lebensbedingungen und der Hygiene haben die Untersuchungen vermutlich dazu beigetragen, dass in den letzten Jahrzehnten deutlich weniger Frauen an Gebärmutterhalskrebs erkranken.

Eine andere Möglichkeit zur Vorsorge ist der HPV-Test. Er sucht nach Humanen Papillomviren (HPV), die als Hauptverursacher von Gebärmutterhalskrebs gelten. Im Gegensatz zum Pap-Test wird der HPV-Test zurzeit nicht routinemäßig im Rahmen der Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen eingesetzt.

Die Zellabstrich-Untersuchung (Pap-Test)

Diese Untersuchung wird häufig auch „Pap-Test“ genannt – nach dem griechischen Arzt George Nicolas Papanicolaou, der das Verfahren entwickelt hat. Manchmal wird der Pap-Test auch als „Krebs-Abstrich“ bezeichnet. Ein auffälliger Zellabstrich bedeutet aber nicht, dass man an Krebs erkrankt ist. Häufig zeigen sich nur eine harmlose Entzündung oder leichte Zellveränderungen (Dysplasien), die sich von allein wieder zurückbilden können. Selbst wenn nach einem Pap-Test eine Krebsvorstufe entdeckt wird, lässt sich das veränderte Gewebe meist vollständig entfernen und eine Tumorentwicklung verhindern.

Ein Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) entsteht über viele Jahre. Zellabstrich-Untersuchungen werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt, damit auch Zellveränderungen entdeckt werden, die sich neu bilden.

Leichte bis mittelstarke Veränderungen am Gebärmutterhals bilden sich mit der Zeit meistens von alleine wieder zurück. Daher wird die Ärztin oder der Arzt vermutlich raten, einige Monate abzuwarten und die Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt zu wiederholen. Sind die veränderten Zellen nach längerer Wartezeit nicht verschwunden oder haben sie sich weiterentwickelt, sind weitere Untersuchungen nötig.

Grafik: Gebärmutterhals und Muttermund

 Wer hat Anspruch auf eine Zellabstrich-Untersuchung?

In Deutschland haben gesetzlich krankenversicherte Frauen ab einem Alter von 20 Jahren Anspruch auf eine jährlichen Pap-Test im Rahmen der Krebsfrüherkennung (meist „Krebsvorsorge“ genannt). Eine Pflicht zur Teilnahme besteht nicht; jede Frau kann selbst entscheiden, ob sie das Angebot wahrnehmen möchte.

Wie läuft ein Pap-Test ab?

Wie bei vielen anderen gynäkologischen Untersuchungen führt die Frauenärztin oder der Frauenarzt ein Instrument (Spekulum) in die Scheide ein, um den unteren Teil der Gebärmutter, den Gebärmutterhals mit dem Muttermund, sehen zu können.

Für den Zellabstrich streicht die Ärztin oder der Arzt mit einem kleinen Spatel und einem Bürstchen Schleimhautzellen vom Gebärmutterhals ab: Einmal vom Muttermund (Portio), der in die Scheide hineinragt, und einmal vom tiefer liegenden Gebärmutterhalskanal (Zervix). Dieser „Abstrich“ dauert wenige Sekunden und ist meist schmerzfrei, kann aber auch als etwas unangenehm empfunden werden. Anschließend werden Spatel und Bürstchen auf einer kleinen Glasplatte ausgestrichen.

Die Zellen werden auf der Glasplatte haltbar gemacht und zur weiteren Untersuchung in ein spezielles Labor geschickt. Dort werden sie eingefärbt und unter einem Mikroskop betrachtet (zytologische Untersuchung). Auf diese Weise können die Laborärztin oder der Laborarzt veränderte Zellen erkennen und feststellen, ob und wie stark sie sich verändert haben.

Was bedeuten die Ergebnisse des Pap-Tests?

Das Ergebnis der zytologischen Untersuchung des Pap-Tests wird in Deutschland nach der sogenannten Münchner Nomenklatur in eine von fünf „Befundgruppen“ eingeteilt. Gelegentlich wird auch noch die fast identische Einteilung nach „Pap I bis V“ verwendet. Beide Einteilungen beschreiben, ob es veränderte Zellen gab und wie stark sie verändert waren.

Gruppe I (Pap I)

Der Befund besagt, dass die Zellen gesund sind: Es ist alles in Ordnung.

Gruppe II (Pap II)

Bei diesem Befund finden sich einzelne Keime wie Bakterien oder Pilze. Einige Zellen von Scheide und Gebärmutterhals zeigen normale Abwehrreaktionen. Ein solcher Befund ist sehr häufig. Vielleicht schlägt die Ärztin oder der Arzt vor, die Keime zu behandeln. Es ist aber meist keine besondere Therapie oder vorzeitige Kontrolle der Gebärmutterhalszellen erforderlich.

Gruppe III (Pap III)

Die Zellen sind deutlich verändert oder stark entzündet, aber der Test ist insgesamt nicht aussagekräftig. Das kann zum Beispiel vorkommen, wenn die Zellprobe von schlechter Qualität war. Die Ärztin oder der Arzt kann dann nicht beurteilen, ob die Veränderungen der Zellen eher harmlos sind oder nicht.

Bei einem solchen Befund wird der Pap-Test wiederholt und zusätzlich die Zellveränderung am Gebärmutterhals genauer untersucht. Um in die Scheide hineinzuschauen und den Muttermund genau zu betrachten, benutzt die Ärztin oder der Arzt gewöhnlich eine vergrößernde Lupe, das Kolposkop. Sie oder er kann bei der Kolposkopie auch eine Gewebeprobe entnehmen (Biopsie), um die Zellveränderungen abschließend beurteilen zu können.

Wenn der Zellabstrich auffällig, die Ursache aber unklar ist, übernehmen alle gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für einen HPV-Test.

Gruppe III D (Pap III D)

Gruppe III D bedeutet, dass die Zellveränderungen leicht bis mittelstark, aber nicht bösartig sind. Das „D“ steht für Dysplasie oder Schleimhautveränderung. Ob sich die Dysplasie wieder zurückbildet, unverändert bestehen bleibt oder fortschreitet, überprüft die Ärztin oder der Arzt, indem sie oder er den Pap-Test in regelmäßigen Abständen wiederholt. Vielleicht wird auch eine Kolposkopie gemacht, um die veränderte Schleimhaut genauer zu betrachten.

Wird etwa ein Jahr lang unverändert III D diagnostiziert, wird eine Gewebeprobe entnommen (Biopsie). Sie gibt Auskunft über den Grad der Gewebeveränderungen im Gebärmutterhals. Je nach Ausmaß der Gewebeveränderungen wird der Befund einem dreistufigen Schema zugeordnet (CIN 1 bis 3).

Gruppe IV (Pap IV)

Bei einem IVa-Befund besteht der Verdacht auf eine starke Gewebeveränderung oder Krebsvorstufe (Karzinom in situ, CIN 3). Bei einem In-situ-Karzinom ist die Gewebeveränderung auf die oberste Zellschicht der Schleimhaut des Gebärmutterhalses begrenzt und hat sich noch nicht in das darunter liegende Gewebe oder im Körper ausgebreitet. Wenn die Ärztin oder der Arzt nicht sicher ausschließen können, dass ein Krebs bereits in tiefere Schichten vorgedrungen ist, wird der Befund mit IVb bezeichnet.

Bei einem Befund der Gruppe IV raten Ärztin oder Arzt meist zu einer baldigen Entnahme einer Gewebeprobe, um zu klären, ob es sich bereits um einen Tumor handelt. Wenn die verdächtige Schleimhautstelle schwer einsehbar ist, kann auch eine Ausschabung nötig sein (auch Kürettage oder Abrasio genannt). Hierbei entfernt die Ärztin oder der Arzt die Gebärmutterschleimhaut einschließlich der Tumorzellen, die sich möglicherweise in ihr befinden. Das entfernte Gewebe wird anschließend von einem Spezialisten unter dem Mikroskop untersucht.

Bestätigt sich der Verdacht, wird meist eine kleinere Operation vorgeschlagen. Bei diesem Eingriff (Konisation) wird ein etwa kirschgroßes, kegelförmiges Stück von Muttermund und Gebärmutterhals entfernt.

Gruppe V (Pap V)

Beim Pap-Abstrich wurden Tumorzellen gefunden, und der Tumor ist vermutlich bereits in tiefere Gewebeschichten eingewachsen (invasives Karzinom). Um dies sicher beurteilen zu können, muss bei einer weiteren Untersuchung eine Gewebeprobe entnommen werden. Wenn sich die Diagnose bestätigt, reicht eine Behandlung durch eine Konisation unter Umständen nicht mehr aus. Dann raten Ärztinnen und Ärzte meist zu einer Operation, bei der die gesamte Gebärmutter entfernt wird (Hysterektomie). Zusätzlich werden auch die Lymphknoten weiträumig entfernt. Auch eine Bestrahlung kommt infrage.

Der HPV-Test

Ein HPV-Test kann feststellen, ob sich im Gewebe am Gebärmutterhals Humane Papillomviren (HP-Viren oder HPV) finden. HP-Viren lassen sich viel häufiger als Schleimhautveränderungen nachweisen. Sie führen aber nur in sehr wenigen Fällen zu Gebärmutterhalskrebs.

Durch den Test lässt sich herausfinden, mit welchem Virus-Typ eine Frau infiziert ist:

  • Weist der Test Hochrisiko-HP-Viren nach (positiver Hochrisiko-HPV-Test), hat die Frau ein erhöhtes Risiko für Gebärmutterhalskrebs.
  • Wenn der Test bei einer Frau kein HP-Viren findet (negativer HPV-Test) und ein Zellabstrich unauffällig war, hat sie zum Test-Zeitpunkt kein erhöhtes Risiko, Gebärmutterhalskrebs zu entwickeln. 

Wer hat Anspruch auf einen HPV-Test?

Alle Krankenkassen bezahlen einen HPV-Test, wenn eine Zellabstrich-Untersuchung Auffälligkeiten ergeben hat und / oder ein genauer Befund nicht möglich ist. Wenn der HPV-Test nach einer Operation gemacht wird, um den Behandlungserfolg zu überprüfen, werden die Kosten ebenfalls meist übernommen.

Einige Frauenärztinnen oder -ärzte bieten den HPV-Test auch im Rahmen der Krebsfrüherkennung an – ohne besonderen medizinischen Grund. Er zählt dann zu den individuellen Gesundheitsleistungen, kurz IGeL, die selbst bezahlt werden müssen. Ob eine Frau diesen zusätzlichen HPV-Test für sich als sinnvoll ansieht, hängt sehr davon ab, wie sie die Vor- und Nachteile für sich bewertet.

Wie läuft ein HPV-Test ab?

Um festzustellen, ob sich eine Frau mit HPV infiziert hat, benötigt die Ärztin oder der Arzt Zellen aus dem Gebärmutterhals. Hierfür macht sie oder er einen Zellabstrich, ähnlich wie bei einem Pap-Zellabstrich.

Anschließend werden die Zellen an ein Labor geschickt. Dort wird geprüft, ob die Zellen Erbmaterial von verdächtigen HP-Viren enthalten. In Deutschland werden zum Nachweis von HPV häufig Tests angewendet, mit denen sich sogenannte Niedrigrisiko- und Hochrisiko-HPV-Typen unterscheiden lassen.

Hochrisiko-HPV-Typen, insbesondere HPV 16 und 18, sind am häufigsten an der Entstehung von Zervixkarzinomen beteiligt. Um welchen dieser beiden HPV-Typen es handelt, können die meist eingesetzten Tests aber nicht unterscheiden.

Niedrigrisiko-HPV-Typen bedeuten kein höheres Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Manche können aber Warzen im Genitalbereich (Genital- oder Feigwarzen) verursachen.

Was bedeuten die Ergebnisse eines HPV-Tests?

Wenn der HPV-Test eine Ansteckung mit einem Hochrisiko-HPV-Typ nachweist, heißt das nicht, dass eine Frau tatsächlich an Krebs erkrankt ist oder jemals erkranken wird. Es sagt auch nichts darüber aus, ob es überhaupt veränderte Schleimhautzellen gibt. Es besagt nur, dass bei einer Frau zum aktuellen Zeitpunkt Hochrisiko-HP-Viren nachgewiesen wurden.

Eine lang anhaltende Infektion mit diesen HPV-Typen erhöht zwar das Risiko für Zellveränderungen und in der Folge auch das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Fast immer verschwinden aber auch diese HPV-Typen innerhalb von einigen Monaten von selbst wieder. Gerade bei sexuell aktiven Frauen unter 30, die sich häufiger anstecken, würden HPV-Tests sehr viele Infektionen nachweisen, die keinerlei Bedeutung haben.

Wenn bei einer Frau Hochrisiko-HPV nachgewiesen werden, schlägt die Ärztin oder der Arzt normalerweise auch eine Zellabstrich-Untersuchung vor. Wenn der Pap-Abstrich dann mit „Gruppe I“ oder „II“ bewertet wird, hat der HPV-Test keine weiteren Konsequenzen. Die Ärztin oder der Arzt werden dann empfehlen, den Pap-Abstrich nach einigen Monaten zu wiederholen und vielleicht auch erneut einen HPV-Test zu machen. Oft sind HPV und die Schleimhautveränderung dann verschwunden. Falls nicht, schlägt sie oder er möglicherweise weitergehende Maßnahmen vor, etwa eine Scheidenspiegelung.

Wie schneidet der HPV-Test im Vergleich zur Zellabstrich-Untersuchung ab?

Weder der HPV-Test noch der Pap-Test sind hundertprozentig zuverlässig. So ist es möglich, dass beide Verfahren kein auffälliges Ergebnis zeigen, obwohl es bereits Schleimhautveränderungen gibt. Umgekehrt können beide Tests aber auch positiv ausfallen, obwohl gar keine Schleimhautveränderung besteht. Allerdings unterscheiden sich HPV-Test und Zellabstrich-Untersuchung dadurch, wie häufig solche Fehler auftreten.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat untersucht, wie gut sich der HPV-Test im Vergleich zur Zellabstrich-Untersuchung zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs eignet. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass sich fortgeschrittene Dysplasien oder Gebärmutterhalskrebs mithilfe von HPV-Tests zuverlässiger erkennen lassen als allein durch Zellabstrich-Untersuchungen. Der HPV-Test könnte auch dazu beitragen, dass weniger Frauen an einem fortgeschrittenen Zervixkarzinom erkranken. Der HPV-Test hat jedoch auch Nachteile.

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