Typ-2-Diabetes: Wo liegen die Vor- und Nachteile der Blutzuckersenkung mit Glitazonen?

Es gibt keine Belege dafür, dass Glitazone einen zusätzlichen Nutzen für Menschen mit Typ-2-Diabetes haben, wenn man als Maßstab die Komplikationen, die durch Schäden an den Blutgefäßen entstehen, und die Sterblichkeit heranzieht. Mehr Langzeitstudien sind nötig, um sichere Aussagen treffen zu können.

Wer Typ-2-Diabetes hat, produziert nicht mehr genug Insulin und hat auch meist eine Resistenz gegen sein körpereigenes Insulin entwickelt, sodass der Zucker aus dem Blut nicht mehr richtig in die Zellen transportiert werden kann. Die Folge sind erhöhte Blutzuckerwerte (Hyperglykämie). Typische Anzeichen einer starken Überzuckerung sind unter anderem übermäßiger Durst, häufiges Wasserlassen, Müdigkeit und Juckreiz. Das größere Problem ist allerdings, dass ein stark erhöhter Blutzucker über die Jahre kleine Gefäße verletzt und dadurch wichtige Organe wie etwa die Augen und die Nieren schädigt. Außerdem haben Menschen mit Typ-2-Diabetes ein erhöhtes Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle.

Viele Menschen mit Typ-2-Diabetes können ihren Blutzucker ohne Arzneimittel gut in den Griff bekommen, indem sie sich mehr bewegen und etwas Übergewicht reduzieren. Wenn das nicht ausreicht, kann man Tabletten einsetzen, die den Blutzuckerspiegel senken - sogenannte orale Antidiabetika. Manche Menschen mit Typ-2-Diabetes benötigen auch Insulin. In unserem Spezial können Sie mehr über Typ-2-Diabetes und seine Anzeichen lesen und erfahren, welche Medikamente helfen können.

Zur Behandlung des Typ-2-Diabetes stehen zahlreiche Medikamente in Tablettenform zur Verfügung. Die gebräuchlichsten sind Metformin und Sulfonylharnstoffe. Zu den neueren Mitteln gehören die Glitazone. In Deutschland sind zwei Wirkstoffe, die zu den Glitazonen gehören, zugelassen: Pioglitazon und Rosiglitazon. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - Herausgeber dieser Website - hat im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) untersucht, ob es einen Nutzen bei einer langfristigen Behandlung mit Glitazonen für Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes gibt.

Wie Glitazone wirken und eingesetzt werden

Glitazone erhöhen die Empfindlichkeit für Insulin im Fettgewebe, in der Skelettmuskulatur und in der Leber. Der im Blut schwimmende Zucker kann damit wieder vermehrt von Fett und Muskeln aufgenommen werden, sodass der Blutzuckerspiegel sinkt. Zudem wird die Freisetzung von Zucker aus der Leber gehemmt.

Glitazone gelten nicht als Antidiabetika erster Wahl und sind deshalb in Deutschland nur eingeschränkt zugelassen: Als allein eingesetztes Medikament (Monotherapie) dürfen sie lediglich dann verschrieben werden, wenn die Patientinnen und Patienten Metformin nicht vertragen oder aus anderen medizinischen Gründen nicht mit diesem Wirkstoff behandelt werden dürfen.

Zusammen mit anderen Antidiabetika sollen Glitazone nur verordnet werden, wenn der Blutzucker allein durch Metformin oder einen Sulfonylharnstoff nicht ausreichend eingestellt werden kann. Möglich ist auch eine Dreifach-Kombination zusammen mit Sulfonylharnstoffen und Metformin - allerdings nur dann, wenn eine vorherige Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin nicht den gewünschten Erfolg zeigte. Pioglitazon kann auch zusammen mit Insulin eingesetzt werden.

Die Forschung zu Glitazonen

Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) haben nach Studien gesucht, die den Nutzen einer langfristigen Behandlung mit Glitazonen für Menschen mit Typ-2-Diabetes untersucht hatten. Sie wollten wissen, wie die Glitazone im Vergleich zu einem Scheinmedikament (Placebo) und zu anderen blutzuckersenkenden Medikamenten und Maßnahmen wirken. Außerdem interessierte sie, wie Pioglitazon und Rosiglitazon im Vergleich untereinander abschnitten. Die Studien sollten mindestens 24 Wochen dauern, und die Glitazone sollten nur im Rahmen der oben genannten Zulassungsbedingungen eingesetzt werden.

Bei der Suche wurden nur sogenannte randomisierte kontrollierte Studien berücksichtigt. In solchen Studien werden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip auf verschiedene Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe wendet dabei Glitazone an, während die andere ein Placebo (eine Scheinbehandlung), ein anderes Medikament oder eine andere Medikamentenkombination erhält. So kann man davon ausgehen, dass mögliche Unterschiede zwischen den Gruppen tatsächlich auf die Behandlung mit Glitazonen zurückzuführen sind.

Die IQWiG-Wissenschaftlerinnen und -Wissenschaftler haben in medizinischen Datenbanken nach solchen Studien gesucht und bei den Herstellern der Medikamente nach weiteren Studien gefragt. Es fanden sich 7 randomisierte kontrollierte Studien, die Pioglitazon, und 16, die Rosiglitazon untersucht hatten. Keine Studie verglich die beiden Wirkstoffe direkt. Die über 11.000 Teilnehmenden waren durchschnittlich zwischen 51 und 67 Jahre alt. Die meisten Studien dauerten ein halbes bis ein Jahr. Nur eine Studie - die PROactive-Studie mit über 5000 Teilnehmenden - beobachtete die Personen über durchschnittlich fast drei Jahre. Diese Studie untersuchte jedoch nur Pioglitazon und nicht Rosiglitazon.

Vor- und Nachteile von Glitazonen

Nach Auswertung der oben genannten Studien zogen die IQWiG-Wissenschaftlerinnen und -Wissenschaftler das Fazit, dass es insgesamt keine Belege für einen zusätzlichen Nutzen von Rosiglitazon und Pioglitazon im Vergleich zu anderen Therapien gibt. Sie haben dabei als Maßstab die Sterblichkeit sowie die durch Schäden an den Blutgefäßen verursachten Komplikationen wie Herzerkrankungen, Schlaganfälle, Augen- und Nierenschäden herangezogen.

Aus der PROactive-Studie gibt es lediglich einen Hinweis, dass Menschen, die Pioglitazon zur Therapieoptimierung erhielten, einen Vorteil haben könnten, wenn man die Faktoren Sterblichkeit, nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle gemeinsam betrachtet. In dieser Studie bekamen die Teilnehmenden in der Behandlungsgruppe zusätzlich zu ihrer bisherigen blutzuckersenkenden Therapie Pioglitazon. Das Ziel war eine Therapieoptimierung, das heißt die Senkung des Blutzuckers bis unter einen bestimmten Wert. Zudem scheinen Menschen zu profitieren, die bereits einen Schlaganfall hatten: Bei einer Therapieoptimierung mit Pioglitazon trat ein erneuter Schlaganfall seltener auf.

Belege für einen Zusatznutzen von Pioglitazon und Rosiglitazon gibt es bei Unterzuckerungen: Patientinnen und Patienten unterzuckern seltener, wenn sie Metformin und Glitazone einnehmen, als bei einer Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen - bei ansonsten vergleichbarer Senkung der Blutzuckerwerte. Bei einer Unterzuckerung fällt der Blutzuckerspiegel zu stark ab, was Blässe, Zittern und Unkonzentriertheit und in schweren Fällen Bewusstlosigkeit zur Folge haben kann.

Diesen möglichen Zusatznutzen stehen allerdings Hinweise auf höhere Risiken gegenüber: Es gibt Hinweise, dass bei der Therapieoptimierung mit Pioglitazon mehr - teils schwerwiegende - Fälle von Herzschwäche (Herzinsuffizienz) auftreten als ohne diesen Wirkstoff und deshalb mehr Menschen ins Krankenhaus kamen. Außerdem lagerten bei der Anwendung von Glitazonen nachweislich mehr Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer Wasser ein (Ödembildung), was in Zusammenhang mit einer Herzschwäche stehen könnte. In der PROactive-Studie mussten mehr Patientinnen und Patienten, die Pioglitazon einnahmen, die Behandlung abbrechen, weil sie Ödeme entwickelten. Auch schienen Frauen, die Pioglitazon im Rahmen einer Therapieoptimierung einsetzten, häufiger Knochenbrüche zu haben als diejenigen in der Vergleichsgruppe. Menschen, die ein Glitazon verwenden, nehmen außerdem an Gewicht zu.

Für die Kombination von Pioglitazon und Metformin gibt es auch einen Hinweis auf häufigere schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Vergleich zu einer Behandlung mit Vildagliptin (ein anderes neueres Antidiabetikum) und Metformin. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse sind solche, die beispielsweise lebensbedrohlich sind oder einen Krankenhausaufenthalt zur Folge haben. Außerdem scheinen Herzerkrankungen (unter anderem Herzinfarkte und Herzschmerzen) im Vergleich zu der Kombination von Sulfonylharnstoff und Metformin häufiger zu sein.

Der Langzeitnutzen und -schaden ist nach der Einschätzung des IQWiG mit den vorhandenen Studien insgesamt noch nicht ausreichend untersucht. Diabetes-Medikamente werden über Jahre und oft auch Jahrzehnte eingesetzt. Eine Studie, die ein halbes oder ein Jahr läuft, kann zwar Informationen über die Therapiequalität in diesem Zeitraum liefern; sie ist jedoch nicht sehr aussagekräftig, wenn es um mögliche langfristige Folgen der Erkrankung geht. Man braucht mehr Studien von guter Qualität, die den Einsatz von Glitazonen über einen ausreichend langen Zeitraum untersuchen, um sichere Aussagen machen zu können.

Mehr Informationen über andere Diabetes-Medikamente und zur langfristigen Einnahme von Medikamenten finden Sie hier.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)