Bewertung von internationalen Leitlinien: Empfehlungen für Menschen mit einer koronaren Herzkrankheit

Die Vorgaben für Disease-Management-Programme für Menschen mit koronarer Herzkrankheit stimmen im Wesentlichen mit den Empfehlungen aus internationalen medizinischen Leitlinien überein. Erweiterungen wären zum Beispiel zu den Themen Ernährungsberatung, körperliche Aktivität und Raucherberatung möglich.

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine chronische Erkrankung. Sie entsteht, wenn sich die Herzkranzgefäße verengen – das sind die Gefäße, die das Herz umschließen und den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen. Bei Menschen mit KHK sind die Herzkranzgefäße verhärtet. Dies wird als Arteriosklerose bezeichnet. Die Ursache einer Arteriosklerose sind Fette und andere Substanzen aus dem Blut, die sich in eine verletzte Gefäßwand einlagern und das Gefäß nach und nach verengen. Bei den meisten Menschen treten im Laufe des Lebens Gefäßablagerungen (Plaques) auf. Wenn eine KHK fortgeschritten ist, können die verengten Herzkranzgefäße das Herz oft nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgen; eine solche Unterversorgung wird als Ischämie bezeichnet.

Typische Beschwerden bei einer koronaren Herzkrankheit sind vor allem plötzlich einsetzende Schmerzen im Brustkorb, die zwischen einigen Sekunden und mehreren Minuten andauern können. In der Fachsprache sagt man dazu auch Angina Pectoris, was so viel bedeutet wie „enge Brust“. Die Schmerzen sind mit einem charakteristischen Beengungs- und Angstgefühl verbunden und können in den Nacken, den Rücken, die Arme oder den Kiefer ausstrahlen.

Fachleute unterscheiden zwischen stabiler und instabiler Angina Pectoris. Bei der stabilen Form treten in der Regel nur bei körperlicher Anstrengung Beschwerden auf, die danach wieder verschwinden. Dies kann zum Beispiel beim Treppensteigen der Fall sein. Bei der deutlich selteneren instabilen Angina Pectoris treten bereits bei leichter Anstrengung oder in Ruhe Symptome auf. Im Gegensatz zur stabilen Form bedeutet sie eine unmittelbare Bedrohung: Es besteht die Gefahr eines Herzinfarkts.

Ein Herzinfarkt (Myokardinfarkt) kann in Folge einer koronaren Herzkrankheit auftreten und akut lebensbedrohlich sein. Ein Herzinfarkt tritt auf, wenn sich ein Herzkranzgefäß plötzlich so stark verschließt, dass ein Teil des Herzmuskels nicht mehr mit Sauerstoff versorgt werden kann. Ohne rechtzeitige Behandlung stirbt ein Teil des Muskelgewebes ab. Je nach Ausmaß der Schädigung ist der Herzmuskel dauerhaft geschwächt, und das Herz kann nicht mehr richtig arbeiten. Die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zu überleben, ist über die Jahre deutlich gestiegen: In Ländern wie Deutschland überleben etwa 3 von 4 Menschen einen Herzinfarkt.

Es ist nicht genau untersucht, wie viele Menschen in Deutschland eine koronare Herzkrankheit haben. Für Herzinfarkte liegen jedoch Schätzungen vor: So bekommen jedes Jahr etwa 1 bis 2 von 100 Frauen im Alter von 25 bis 74 einen Herzinfarkt (zwischen 1 % und 2 %). Bei Männern derselben Altersgruppe ist das Risiko etwas höher: Von 100 Männern sind etwa 4 betroffen (4 %). Das Risiko für eine KHK und mögliche Folgeerkrankungen kann jedoch individuell sehr unterschiedlich sein. Als wichtige Risikofaktoren gelten Lebensalter, Geschlecht, Rauchen, Diabetes, Übergewicht und Bluthochdruck. Außerdem haben viele Menschen mit einer KHK einen erhöhten Cholesterinspiegel. Wie bedeutend ein erhöhter Cholesterinspiegel allein ist, ist jedoch nicht ausreichend erforscht.

Die Behandlung einer KHK zielt darauf ab, Angina Pectoris-Beschwerden zu verringern, einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und einem Herzinfarkt vorzubeugen. Zu den üblichen Maßnahmen gehören eine Ernährungsumstellung, mehr Bewegung oder eine Rauchentwöhnung. Meist erfolgt eine zusätzliche Behandlung mit Medikamenten. In schweren Fällen wird häufig versucht, die Herzkranzgefäße durch einen Eingriff zu erweitern.

Strukturierte Behandlungsprogramme

Seit dem Jahr 2002 haben Menschen mit KHK in Deutschland die Möglichkeit, an sogenannten Disease-Management-Programmen (DMP) der gesetzlichen Krankenkassen teilzunehmen. DMP – auch strukturierte Behandlungsprogramme genannt – haben das Ziel, Menschen mit bestimmten chronischen Krankheiten bestmöglich zu versorgen. Dies soll zum Beispiel durch regelmäßige Arzttermine, individuelle Behandlungspläne und Patientenschulungen erreicht werden. Mehr über DMP können Sie hier nachlesen.

Ärztinnen und Ärzte, die an einem DMP teilnehmen, müssen sich bei der Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten an bestimmte Qualitätskriterien und Behandlungspläne halten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt die Anforderungen und medizinischen Inhalte fest, die ein Disease-Management-Programm erfüllen muss. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Eine wichtige Bedingung ist, dass sich die Behandlung nach einer evidenzbasierten Leitlinie richtet. Leitlinien sind eine Art von Entscheidungshilfe für Ärztinnen, Ärzte, Patientinnen und Patienten. Sie sollen dabei helfen, eine möglichst gute und qualitätsgesicherte Behandlung zu gewährleisten. Mit "evidenzbasiert" ist gemeint, dass sich die Leitlinie auf die Ergebnisse aussagekräftiger Studien stützt, insbesondere sogenannter randomisierter kontrollierter Studien.

Analyse von medizinischen Leitlinien

Da das medizinische Wissen ständig wächst, ist es erforderlich, die Vorgaben für DMP regelmäßig auf den neuesten Stand zu bringen. Daher hat der G-BA das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Jahr 2006 zum ersten Mal beauftragt, die Anforderungen an das DMP Koronare Herzkrankheit mit aktuellen internationalen Leitlinien zu vergleichen und möglicherweise nötige Änderungen aufzuzeigen. Hierzu hatte das IQWiG zusammen mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern der Technischen Universität Berlin 21 medizinische Leitlinien aus unterschiedlichen Ländern systematisch überprüft.

In seinem Bericht stellte das IQWiG 2008 fest, dass die Anforderungen an DMP für koronare Herzkrankheit zum Großteil mit den Empfehlungen deutscher und internationaler Leitlinien übereinstimmen. Die IQWiG-Forschungsgruppe kam aber auch zu dem Ergebnis, dass möglicherweise Änderungen erforderlich sind, unter anderem bei den Themen Rauchen, Gewichtsreduktion und Grippeschutzimpfung. Auch die inhaltlichen Vorgaben für die Behandlung mit bestimmten Medikamenten und Operationen wurden als ergänzungsbedürftig erachtet. Diese Ergebnisse sind anschließend in die Beratungen des G-BA zur Aktualisierung der Anforderungen an DMP für koronare Herzkrankheit eingeflossen.

Aktualisierung der Anforderungen und medizinischen Inhalte

Im Jahr 2010 hat das IQWiG erneut nach aktuellen Leitlinien gesucht, die für eine weitere Überarbeitung der Anforderungen an DMP für koronare Herzkrankheit herangezogen werden. Leitlinien, die schon Teil des ersten Berichts waren, wurden nicht erneut betrachtet. Die IQWiG-Forschergruppe sieht aufgrund der neuen Recherche Ergänzungsbedarf bei den Themen Ernährungsberatung, körperliche Aktivität und Raucherberatung. Zudem könnten Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus stärker berücksichtigt und Empfehlungen zur Grippeschutzimpfung aufgenommen werden. Auch zu verschiedenen Medikamenten werden in den Leitlinien Aspekte betrachtet, die sich nicht in den bisherigen Anforderungen an DMP finden. Zudem wird in den Leitlinien empfohlen, dass die Betroffenen im Rahmen von Schulungen angeleitet werden, bedrohliche Situationen zu erkennen und ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. In einer Leitlinie wird empfohlen, unter bestimmten Voraussetzungen bereits bei einer geringeren Verengung der Herzkranzgefäße eine Herzkatheter-Untersuchung durchzuführen, als bisher üblich. Diese Empfehlung findet sich in den anderen ausgewerteten Leitlinien nicht.     

In unserer Rubrik Herz und Kreislauf können Sie mehr über Forschungsergebnisse aus Studien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachlesen und erfahren, welche Anzeichen es für einen Herzinfarkt gibt.

Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)


Nächste geplante Aktualisierung: Februar 2014. Mehr darüber, wie unsere Gesundheitsinformationen aktualisiert werden, erfahren Sie hier.


Hinweis

Die vorliegende Gesundheitsinformation gibt die Inhalte des wissenschaftlichen Gutachtens des IQWiG wieder und ist keine leistungsrechtliche Bewertung der Behandlungsmethode, aus der Rückschlüsse auf die Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung zulässig wären. Die Entscheidung über die Kostenübernahme diagnostischer und therapeutischer Verfahren ist per Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorbehalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss bezieht die Gutachten des IQWiG in seine Beschlussfassung ein. Informationen zu den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten Sie auf dessen Website unter www.g-ba.de

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