Lymphdrüsenkrebs: Welchen Einfluss hat die Untersuchung mit einem Positronen-Emissions-Tomographen auf die Behandlungsergebnisse?

Bei Lymphdrüsenkrebs lassen sich mit einer Positronen-Emissions-Tomographie womöglich genauere Befunde erzielen als mit einer Computertomographie. Ob diese allerdings auch zu besseren Behandlungsergebnissen führen, ist unklar.

Unter dem Begriff Lymphdrüsenkrebs (Lymphom) wird eine Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, bei der sich Zellen des lymphatischen Systems unkontrolliert vermehren. Das lymphatische System besteht unter anderem aus Lymphgefäßen und Lymphknoten. Die Lymphgefäße ziehen sich – ähnlich wie die Blutbahnen – durch den gesamten Körper und transportieren die Lymphflüssigkeit (Lymphe). Lymphknoten sind kleine Gewebsknoten, die Keime und andere schädliche Stoffe aus dem Körper herausfiltern. Daher schwellen sie manchmal an, wenn der Körper eine Infektion bekämpft. Sie können hier mehr über das Lymphsystem lesen.

Lymphdrüsenkrebs ist eine relativ seltene Erkrankung

Obwohl in Deutschland jedes Jahr Tausende von Menschen an Lymphdrüsenkrebs erkranken, ist das Risiko für den Einzelnen relativ gering: In Deutschland tritt Lymphdrüsenkrebs bei knapp 2 von 10.000 Menschen im Jahr auf. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Der medizinische Fachausdruck für diese Art von Krebs ist Lymphom. Das Hauptanzeichen ist eine Vergrößerung der Lymphknoten vor allem im Hals-, Schulter- und Achselbereich, die durch Schwellungen unter der Haut sichtbar werden, in der Regel aber nicht wehtun. Es kann außerdem zu unspezifischen Beschwerden wie Husten, Atembeschwerden, Brustschmerzen und Juckreiz kommen. Weiterhin kann ein Lymphom von Nachtschweiß, Fieber und deutlichem Gewichtsverlust begleitet sein.

Manche Lymphome schreiten sehr schnell voran und können unbehandelt innerhalb einiger Monate zum Tode führen. Gerade diese schnell wachsenden Lymphome sprechen jedoch häufig gut auf eine Behandlung an. Andere Lymphome wachsen langsam über mehrere Jahre hinweg. Sie lassen sich in der Regel nicht so gut behandeln.

Warum manche Menschen an einem Lymphom erkranken, ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Forscherinnen und Forscher haben beobachtet, dass Lymphome häufiger bei Personen auftreten, die ein stark geschwächtes Immunsystem haben, zum Beispiel nach einer Organtransplantation oder bei einer Infektion mit bestimmten Viren. Früher traten Lymphome auch vermehrt bei Menschen mit HIV auf. Durch verbesserte Therapiemöglichkeiten für HIV-Patientinnen und -Patienten ist dieses Risiko jedoch deutlich geringer geworden.

Lymphdrüsenkrebs lässt sich bei vielen Menschen gut behandeln

Es gibt viele unterschiedliche Arten von Lymphdrüsenkrebs. Man unterscheidet vor allem zwei Gruppen: Hodgkin-Lymphome und Non-Hodgkin-Lymphome. Das gemeinsame Merkmal der Hodgkin-Lymphome ist das Auftreten einer bestimmten Krebszelle, der nach ihrem Entdecker benannten Hodgkin-Zelle. Hodgkin-Lymphome lassen sich im Frühstadium sehr gut behandeln: In diesem Stadium können über 9 von 10 Betroffenen (über 90 %) erfolgreich behandelt werden. Auch wenn der Krebs schon weiter fortgeschritten ist, kann man ihn meistens noch gut behandeln. Bei manchen Menschen kommt der Krebs als sogenanntes Rezidiv jedoch wieder.

Die meisten Betroffenen haben einen Lymphdrüsenkrebs aus der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome. Darunter werden die Lymphome zusammengefasst, bei denen keine Hodgkin-Zellen gefunden werden. Sie treten meist erst nach dem 60. Lebensjahr auf. Non-Hodgkin-Lymphome können sehr unterschiedlich verlaufen – je nachdem, von welchem Zellentyp der Krebs ausgeht.

Um Lymphdrüsenkrebs festzustellen, ist eine Reihe von Untersuchungen notwendig

Um herauszufinden, ob die Symptome tatsächlich von einem Lymphom verursacht werden, wenden Ärztinnen und Ärzte eine Reihe von Verfahren an. Beim Verdacht auf einen Lymphdrüsenkrebs tastet die Ärztin oder der Arzt zunächst die Lymphknoten ab, macht eine körperliche Untersuchung und fragt nach den Beschwerden. Mit einer Blutuntersuchung wird unter anderem die Anzahl der roten und verschiedenen weißen Blutkörperchen festgestellt. Durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus dem vergrößerten Lymphknoten lässt sich ermitteln, ob es sich um ein Lymphom handelt und wenn ja, zu welchem Typ es gehört.

Bildgebende Verfahren werden eingesetzt, um die Größe und Lage der Tumoren zu bestimmen - üblicherweise eine Computertomographie (CT). Eine CT funktioniert ähnlich wie eine Röntgenuntersuchung, nur dass anstelle eines einzelnen sehr viele Bilder gemacht werden. Diese lassen sich mithilfe eines Computers zusammenfügen, sodass ganze Körperbereiche dreidimensional abgebildet werden können.

Ein Positronen-Emissions-Tomograph stellt die Stoffwechselprozesse des Körpers bildlich dar

Ein anderes bildgebendes Verfahren ist die sogenannte Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Sie wird bislang nicht routinemäßig bei der Untersuchung von Lymphomen eingesetzt. Während eine CT Informationen über anatomische Strukturen liefert, dient die PET dazu, bestimmte Stoffwechselprozesse im Körper abzubilden. Um ein Lymphom zu untersuchen, wird der Patientin oder dem Patienten vorab eine zuckerartige, schwach radioaktive Substanz gespritzt, die für Menschen unschädlich ist. Der Positronen-Emissions-Tomograph kann den Weg dieser Substanz im Körper bildlich darstellen. Da die Tumorzellen mehr Zucker verbrauchen als gesundes Gewebe, treten sie im PET-Bild besonders hervor. Allerdings haben nicht nur Krebszellen einen erhöhten Zuckerumsatz: Der Zuckerverbrauch im Körper kann beispielsweise auch bei Entzündungen erhöht sein.

Inzwischen gibt es auch die Möglichkeit, CT und PET in einem Gerät zu kombinieren, einem sogenannten PET/CT. Dabei werden die anatomischen Informationen der Computertomographie mit den Stoffwechselinformationen aus der PET verknüpft. Ärztinnen und Ärzte erhoffen sich von dieser neuen Gerätetechnik, dass sie bereits sehr kleine Tumoren auffinden können und dass sich durch eine Krebstherapie vernarbtes Gewebe besser von Resttumoren unterscheiden lässt.

Fachleute diskutieren allerdings noch, ob die Untersuchung mit einem Positronen-Emissions-Tomographen oder einem PET/CT für Menschen mit einem Lymphom tatsächlich Vorteile hat. Die Forschung hierzu steht noch am Anfang. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – der Herausgeber dieser Website – hat in Zusammenarbeit mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern der Universität Basel und der Technischen Universität Berlin die Studien zu dieser Frage ausgewertet.

Randomisierte kontrollierte Studien liefern die aussagekräftigsten Ergebnisse

Um die Genauigkeit eines Untersuchungsverfahrens einschätzen zu können, benötigt man diagnostische Studien. In solchen Studien werden unterschiedliche Verfahren miteinander verglichen: Zum Beispiel kann man prüfen, ob die Ergebnisse einer Positronen-Emissions-Tomographie zur Bestimmung von Größe, Lage oder Stadium des Lymphoms im Vergleich zu einer Computertomographie verlässlicher sind.

Besser noch sind Studien, in denen nicht nur die Genauigkeit des medizinischen Untersuchungsverfahrens untersucht wird, sondern auch, welchen Einfluss sein Ergebnis auf den Erfolg der Behandlung hat – denn dies ist die für Patientinnen und Patienten eigentlich wichtige Frage. Eine zusätzliche Untersuchung ist nur dann medizinisch sinnvoll, wenn sie auch zu einer besseren Behandlung führen kann.

Diese Frage kann man mit sogenannten randomisierten kontrollierten Studien klären. Es gibt unterschiedliche Wege, eine solche Studie durchzuführen. Eine Möglichkeit ist, die freiwilligen Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehrere Gruppen aufzuteilen. Bei einer Gruppe wird daraufhin eine Computertomographie gemacht, in der anderen Gruppe eine Positronen-Emissions-Tomographie oder eine Kombination aus beiden Verfahren. Daraufhin werden die Patientinnen und Patienten ihrem Untersuchungsergebnis entsprechend behandelt. Am Ende der Studie werden dann die Behandlungsergebnisse der beiden Gruppen verglichen. So lässt sich herausfinden, ob sich eine der beiden Untersuchungen besser dazu eignet, eine erfolgreiche Behandlung zu finden.

In der Wissenschaft gelten solche Studien inzwischen als der beste Weg, um medizinische Diagnose- und Therapieverfahren zu prüfen. Allerdings sind sie aufwendig, sodass es bislang nur wenige gibt.

Welchen Einfluss eine PET auf Behandlungsergebnisse hat, ist unklar

Eine Computertomographie zeigt bei fast der Hälfte der Patientinnen und Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium nach einer Chemotherapie noch verdächtiges Restgewebe. Dies bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass noch ein gefährlicher Tumorrest vorhanden ist, der wieder wachsen wird. Vielmehr kann es sich auch um harmloses Narbengewebe handeln. Eine PET-Untersuchung könnte theoretisch helfen, zwischen gefährlichem Tumorrest und harmlosem Narbengewebe zu unterscheiden.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben nur eine randomisierte kontrollierte Studie zum Einsatz der PET bei Lymphomen gefunden. Mit dieser Studie wollte man herausfinden, ob Menschen mit einem Hodgkin-Lymphom als geheilt gelten können, wenn sich im Positronen-Emissions-Tomographen keine Auffälligkeiten mehr zeigen, und dann keine ergänzende Strahlentherapie mehr benötigen. Sollte dies der Fall sein, könnte man einigen Tumorpatientinnen und -patienten vielleicht eine Bestrahlung ersparen, die heute zusammen mit der Chemotherapie zur Standardtherapie gehört. Mehr über Strahlenbehandlung bei Krebs können Sie hier nachlesen.

An der Studie nahmen 160 Freiwillige zwischen 15 und 70 Jahren mit einer bestimmten Form des Hodgkin-Lymphoms teil. Alle Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer waren bereits mit einer Chemotherapie behandelt worden. Bei einer Nachuntersuchung zeigte sich bei allen in der Computertomographie noch möglicherweise gefährliches Restgewebe, während die PET darauf hindeutete, dass keine Krebszellen mehr aktiv waren. Die Teilnehmenden wurden daraufhin nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt: Eine Gruppe erhielt eine ergänzende Strahlentherapie, die andere nicht.

Am Ende der Studie – nach drei Jahren – zeigte sich im Ergebnis, dass 96 von 100 Patientinnen und Patienten, die eine zusätzliche Strahlentherapie erhalten hatten, nicht erneut an Lymphdrüsenkrebs erkrankt waren (96 %). In der Gruppe ohne zusätzliche Strahlentherapie war die Rückfallrate höher: Hier blieben lediglich 86 von 100 ohne Rezidiv (86 %). Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler deuten dieses Ergebnis vorsichtig: Die Studie gibt keinen Hinweis darauf, dass ein unauffälliger PET-Befund nach der Therapie eines Hodgkin-Lymphoms eine ausreichende Sicherheit dafür bietet, dass der Krebs vollständig verschwunden ist.

Personen mit Non-Hodgkin-Lymphomen nahmen nicht an der Studie teil, sodass keine Aussagen zum Nutzen der PET-Untersuchung bei dieser Tumorart möglich sind.

Genauigkeit der Positronen-Emissions-Tomographie

Zur Genauigkeit der PET fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler deutlich mehr Studien. Insgesamt zeigte sich jedoch, dass viele Studien methodische Schwächen hatten und teilweise zu widersprüchlichen Ergebnissen kamen, sodass zu vielen Fragen bislang keine eindeutigen Antworten möglich sind.

Einige Studien befassten sich mit dem Einsatz der PET bei der Therapiebeurteilung. Die entsprechenden Studien prüften, ob sich mithilfe einer PET besser als mit anderen Untersuchungsmethoden beurteilen lässt, wie gut ein Lymphom auf eine Behandlung anspricht. Es zeigte sich insbesondere, dass eine PET zuverlässiger als eine CT zu sein scheint. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden keine Forschungsergebnisse dazu, ob Rezidive mit einer PET besser erkannt werden können.

Welchen Einfluss eine Untersuchung mit einem Positronen-Emissions-Tomographen auf die Behandlungsergebnisse hat, kann man noch nicht sagen. Bisher gibt es zu wenige Studien, um beurteilen zu können, ob eine PET die Behandlungsergebnisse verbessert oder nicht. Derzeit werden mehrere randomisierte Studien geplant oder durchgeführt, die untersuchen, ob und wie man die Versorgung von Menschen mit Lymphomen mithilfe einer PET verbessern kann.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Hinweis

Die vorliegende Gesundheitsinformation gibt die Inhalte des wissenschaftlichen Gutachtens des IQWiG wieder und ist keine leistungsrechtliche Bewertung der Behandlungsmethode, aus der Rückschlüsse auf die Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung zulässig wären. Die Entscheidung über die Kostenübernahme diagnostischer und therapeutischer Verfahren ist per Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorbehalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss bezieht die Gutachten des IQWiG in seine Beschlussfassung ein. Informationen zu den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten Sie auf dessen Website unter www.g-ba.de.

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)