Nach einem Herzinfarkt: Wie schneiden Clopidogrel und Prasugrel im Vergleich ab?

Eine Behandlung mit Prasugrel und Acetylsalicylsäure (ASS) soll bei Menschen nach einem Herzinfarkt und damit verbundenem Eingriff das Risiko für Folgeerkrankungen verringern. Prasugrel und ASS scheinen insbesondere das Risiko für weitere nicht-tödliche Herzinfarkte besser zu senken als Clopidogrel und ASS. Allerdings führt Prasugrel häufiger zu schweren Blutungen.

Herzinfarkte und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in den meisten Fällen die Folge einer „Gefäßverkalkung“. Im Laufe des Lebens lagern sich an den Innenseiten der Gefäße Fette und andere Substanzen aus dem Blut ab. Nach und nach verengen sich die Arterien und verlieren ihre Elastizität. Fachleute sprechen von „Arteriosklerose“: einer Verhärtung der Gefäße.

Eine Arteriosklerose verursacht zunächst keinerlei Beschwerden. Wenn die Ablagerungen zunehmen und der Blutfluss in den Gefäßen sich deutlich verringert, kann ein Teil des Herzmuskels aber nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden. Infolgedessen kann es zu verschiedenen akuten Herzerkrankungen kommen. Hierzu gehören die instabile Angina Pectoris und Herzinfarkte.

Menschen mit einer Angina Pectoris berichten meist von Schmerzen hinter dem Brustbein und einem Engegefühl in der Brust. Die Schmerzen können in den linken oder beide Arme ausstrahlen, aber auch in den Unterkiefer, Rücken oder Oberbauch. Bei einer stabilen Angina Pectoris treten die Schmerzen wiederholt bei körperlicher Belastung für kurze Zeit auf. Bei einer instabilen Angina Pectoris treten bereits bei leichter Anstrengung oder in Ruhe Schmerzen auf. Es besteht dann die unmittelbare Gefahr eines Herzinfarkts. Instabile Angina Pectoris und Herzinfarkte werden auch unter dem Begriff „akutes Koronarsyndrom“ zusammengefasst.

Zum Herzinfarkt kommt es, wenn ein Herzkranzgefäß plötzlich durch ein Blutgerinnsel verschlossen wird. Welche Anzeichen auf einen Herzinfarkt hinweisen können, erfahren sie hier. Wenn jemand nach einem Herzinfarkt nicht innerhalb weniger Stunden behandelt wird, stirbt ein Teil des Herzmuskelgewebes ab. Dies kann lebensgefährlich sein. Die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zu überleben, ist aber über die Jahre gestiegen: In Deutschland überstehen mittlerweile etwa 3 von 4 Menschen einen Herzinfarkt.

Fachleute unterscheiden zwischen zwei Arten von Herzinfarkten:

• ST-Hebungsinfarkte (STEMI)
• Nicht ST-Hebungsinfarkte (NSTEMI)

Bei einem STEMI hebt sich im Elektrokardiogramm (EKG) ein bestimmter Teil, die sogenannte ST-Strecke. Beim NSTEMI ist im EKG keine ST-Strecken-Hebung zu sehen. Diese beiden Arten von Herzinfarkt werden unterschiedlich behandelt.

Behandlung eines akuten Koronarsyndroms

Ein STEMI wird häufig mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) behandelt. Dabei wird ein dünner Herzkatheter in das betroffene Gefäß geführt, an dem ein Ballon befestigt ist. Der Herzkatheter wird bis zu der verengten Stelle im Gefäß vorgeschoben. Dort wird der Ballon mit hohem Luftdruck aufgeblasen, um die Gefäßablagerungen an die Gefäßwand zu drücken. Zudem wird oft ein dünnes Drahtgeflecht (Stent) eingebracht, um einen erneuten Gefäßverschluss zu verhindern.

Ein NSTEMI und eine instabile Angina Pectoris werden üblicherweise mit Heparin und Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt. Heparine sind schnell wirkende Gerinnungshemmer, die verhindern, dass sich Blutgerinnsel bilden. ASS ist ebenfalls ein gerinnungshemmendes („blutverdünnendes“) Medikament, allerdings mit einem anderen Wirkmechanismus. Bei manchen Menschen mit einem NSTEMI oder einer instabilen Angina Pectoris kommt auch eine perkutane Koronarintervention infrage. Ob ein solcher Eingriff bei einem NSTEMI oder einer instabilen Angina Pectoris erwogen wird, hängt davon ab, ob jemand noch andere Risikofaktoren hat. Das können beispielsweise ein Diabetes, ein wiederholter Herzinfarkt oder bestimmte Auffälligkeiten im EKG sein.

Auch wer sich einer perkutanen Koronarintervention unterzieht, erhält in der Regel ASS. Diese medikamentöse Behandlung wird möglichst frühzeitig nach dem Herzinfarkt begonnen. Auch nach dem Eingriff nehmen Betroffene normalerweise dauerhaft gerinnungshemmende Medikamente ein, um das Risiko für weitere Herzinfarkte (Reinfarkte) zu senken. ASS kann alleine oder in Kombination mit den Medikamenten Clopidogrel oder Prasugrel eingesetzt werden. Clopidogrel ist allerdings nicht für die Behandlung von Menschen mit einen STEMI zugelassen, die eine perkutane Koronarintervention erhalten.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – der Herausgeber dieser Website – hat nun Studien ausgewertet, die untersuchen, welche Vor- und Nachteile es hat, wenn im Rahmen einer perkutanen Koronarintervention eine Kombination aus ASS und Prasugrel eingesetzt wird und wie diese Kombination im Vergleich zu ASS und Clopidogrel abschneidet. Prasugrel ist seit 2009 unter dem Handelsnamen „Efient“ in Deutschland auf dem Markt.

Studien zum Vergleich von Clopidogrel und Prasugrel

Das IQWiG hat systematisch nach Studien zu Prasugrel gesucht, die das Medikament und die Vergleichsmedikamente so untersucht haben, wie sie in Deutschland zugelassen sind. Dabei hat das IQWiG nur besonders aussagekräftige Studien ausgewertet – sogenannte randomisierte kontrollierte Studien. Mehr darüber erfahren Sie hier.

In zwei Studien wurde Prasugrel von einem Teil der Probandinnen und Probanden so eingesetzt, wie es in Deutschland zugelassen ist. In der sogenannten TRITON-Studie waren dies knapp 8000 Menschen mit einem NSTEMI oder einer instabilen Angina Pectoris, die eine perkutane Koronarintervention erhielten. In der zweiten Studie, der sogenannten JUMBO-Studie, wurde Prasugrel von weniger als 200 Personen wie in Deutschland zugelassen eingesetzt. Daher stützen sich die Auswertungen des IQWiG vorwiegend auf die Ergebnisse der TRITON-Studie. Verglichen wurde das Medikament jeweils mit der Kombination aus ASS und Clopidogrel.

Die Wissenschaftlergruppe des IQWiG betont, dass die TRITON-Studie einige Einschränkungen hat und diese Ergebnisse daher noch nicht als endgültig angesehen werden können. Eine besondere Einschränkung der Studie besteht darin, dass Clopidogrel anders eingesetzt wurde als üblich. So wendeten die Teilnehmenden das Medikament erst an, nachdem festgestellt wurde, dass eine perkutane Koronarintervention durchgeführt werden soll. Normalerweise wird das Mittel so schnell wie möglich verabreicht, also bereits wenn die ersten Symptome für einen Herzinfarkt aufgetreten sind. Trotzdem ließen sich einige Hinweise aus der TRITON-Studie ableiten. Beim STEMI wurde Clopidogrel allerdings nicht entsprechend der Zulassung in Deutschland eingesetzt. Im Folgenden werden daher nur Ergebnisse zur Behandlung einer instabilen Angina oder eines NSTEMI dargestellt.

Prasugrel: Vermutlich etwas mehr Nutzen, aber auch häufiger mit Komplikationen verbunden

In der TRITON-Studie zeigten sich sowohl Vor- als auch Nachteile für Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel. So hatte die Kombination aus Prasugrel und ASS einen etwas höheren Nutzen als Clopidogrel und ASS, führte dafür aber häufiger zu unerwünschten Wirkungen. Nach einjähriger Beobachtungsdauer zeigte sich im Einzelnen Folgendes:

• Bei der Sterblichkeit zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Mitteln.
• Menschen, die Prasugrel und ASS nahmen, hatten über einen Zeitraum von einem Jahr seltener weitere nicht-tödliche Herzinfarkte als Menschen, die Clopidogrel und ASS nahmen.
• Auch Schlaganfälle traten seltener auf – allerdings nur bei Menschen, die zuvor noch keine Gefäßerkrankung hatten.
• Mit Prasugrel / ASS kam es innerhalb eines Jahres seltener zu einer Unterversorgung des Herzens mit Blut (Ischämie), die einen Eingriff dringend erforderlich machte, als mit Clopidogrel / ASS. Hierunter fallen perkutane Koronarinterventionen und Bypass-Operationen.
• Der Nachteil von Prasugrel und ASS war, dass es häufiger zu Blutungen führte als Clopidogrel und ASS. Hierunter fielen auch schwerwiegende Blutungen, zum Beispiel solche, die eine Bluttransfusion oder eine Krankenhausbehandlung erforderlich machen.
• Zudem wurden in der TRITON-Studie bei den Personen, die Prasugrel / ASS nahmen, häufiger gut- oder bösartige Tumore entdeckt als bei Einnahme von Clopidogrel / ASS. Wegen der häufigeren Blutungen wurden allerdings mit Prasugrel behandelte Personen auch häufiger intensiv untersucht. Möglich ist deshalb, dass bei diesen Untersuchungen „nebenbei“ Tumore identifiziert wurden, die bei denjenigen, die Clopidogrel einnahmen, unentdeckt blieben. Das mögliche Risiko für solche Neubildungen wird insgesamt als sehr niedrig eingestuft.

Wie groß der Unterschied zwischen den Medikamenten war

Der Hinweis auf einen Zusatznutzen von Prasugrel / ASS im Vergleich zu Clopidogrel / ASS fand sich unter anderem bei der Wahrscheinlichkeit für einen weiteren Herzinfarkt:

• Von 1000 Menschen, die Clopidogrel / ASS nahmen, hatten 24 innerhalb eines Jahres erneut einen nicht-tödlichen Herzinfarkt (2,4 %).
• Von 1000 Menschen, die Prasugrel / ASS nahmen, trat bei 13 innerhalb eines Jahres ein weiterer nicht-tödlicher Herzinfarkt auf (1,3 %).

Zur Häufigkeit von schweren Blutungen zeigte sich Folgendes:

• Von 1000 Menschen, die Clopidogrel / ASS nahmen, trat bei 26 eine schwere Blutung auf (2,6 %).
• Von 1000 Menschen, die Prasugrel / ASS nahmen, trat bei 35 eine schwere Blutung auf (3,5 %).

Die Entscheidung für eine der beiden Behandlungsvarianten ist eine Frage der Abwägung der Vor- und Nachteile. Weitere Informationen über gerinnungshemmende Medikamente finden Sie hier.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Hinweis

Die vorliegende Gesundheitsinformation gibt die Inhalte des wissenschaftlichen Gutachtens des IQWiG wieder und ist keine leistungsrechtliche Bewertung der Behandlungsmethode, aus der Rückschlüsse auf die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung zulässig wären. Die Entscheidung über die Kostenübernahme diagnostischer und therapeutischer Verfahren ist per Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorbehalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss bezieht die Gutachten des IQWiG in seine Beschlussfassung ein. Informationen zu den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten Sie auf dessen Website unter www.g-ba.de.

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