Merkblatt: Chirurgische Behandlungen bei gutartiger Prostatavergrößerung

Viele Männer über fünfzig kennen das Problem: Häufig drückt die Blase, nächtliche Toilettengänge werden zur Regel - doch das Gefühl der Erleichterung will sich nie so recht einstellen. Der Harnstrahl ist schwächer als früher und man hat das Gefühl, die Blase leert sich nicht vollständig. Etwa jeder dritte Mann bekommt im Laufe des Älterwerdens Probleme mit dem Wasserlassen. Meistens ist der Grund eine gutartige Vergrößerung der Prostata (Vorsteherdrüse).

Viele Männer mit Prostatabeschwerden kommen ohne Behandlung zurecht. Wenn die Symptome jedoch so stark werden, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigen, kann eine Therapie helfen. Dabei kommen häufig rezeptpflichtige Medikamente zum Einsatz. Manche Männer mit sehr starken Beschwerden erwägen eine Operation. Eine chirurgische Behandlung ist jedoch nur selten nötig. Eine gutartige Vergrößerung der Prostata muss in der Regel nicht sofort behandelt werden, deshalb ist es fast immer möglich, die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Therapien genau abzuwägen. Dies ist bei einer Entscheidung für oder gegen einen chirurgischen Eingriff besonders wichtig.

Mehr über die Prostata, über typische Beschwerden und Möglichkeiten, im Alltag damit zurechtzukommen, finden Sie hier. Über medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten erfahren Sie hier mehr. In diesem Merkblatt informieren wir Sie über die verschiedenen chirurgischen Techniken und helfen Ihnen, die für Sie passende Behandlungsentscheidung zu finden. Mehr über die Forschung zu operativen Eingriffen können Sie hier nachlesen.

Was ist eine gutartige Prostatavergrößerung?

Die Prostata (Vorsteherdrüse) sitzt direkt unterhalb der Harnblase und umschließt die Harnröhre (Urethra) ringförmig. Als wichtiger Teil der männlichen Sexualorgane besteht ihre Hauptaufgabe darin, Samenflüssigkeit zu produzieren. Bei jungen Männern hat die Drüse etwa die Größe einer Walnuss. Im Laufe des Lebens vergrößert sie sich etwas, und bei einem von fünf Männern beginnt sie nach dem fünfzigsten Lebensjahr deutlich zu wachsen.

Der medizinische Fachausdruck für Beschwerden, die durch eine gutartig vergrößerte Prostata verursacht sind, lautet "Benignes Prostatasyndrom" (BPS). "Benigne" bedeutet "gutartig". Da die Symptome durch die Vergrößerung der Prostata verursacht werden, spricht man häufig auch von "Benigner Prostatahyperplasie" (BPH). "Hyperplasie" ist die medizinische Bezeichnung für Vergrößerung. Eine vergrößerte Prostata kann auf die Blase und die Harnröhre drücken, den Urinfluss behindern und die Funktion der Muskeln unterhalb der Harnblase beeinträchtigen. Dadurch können verschiedene Störungen beim Wasserlassen auftreten. Zwischen der Größe der Prostata und den Symptomen besteht allerdings nicht immer ein direkter Zusammenhang. So haben manche Männer mit stark vergrößerter Prostata nur wenig Beschwerden, während anderen ihre nur leicht vergrößerte Prostata große Probleme bereitet.

Die Stärke der Beschwerden ist bei der Entscheidung für eine Behandlung und für die Art der Therapie ausschlaggebend. Bei leichten Beschwerden kann es ausreichen, zunächst abzuwarten, wie sich die Symptome entwickeln. Medikamente können helfen, geringe bis mittelstarke Symptome zu lindern.

Wann könnte ein Eingriff sinnvoll sein, und wann ist er notwendig?

Eine Operation wird in der Regel nur erwogen, wenn es zu schwierig wird, mit den Beschwerden zurechtzukommen, oder wenn Komplikationen auftreten. Weitere Gründe können sein, dass Medikamente nicht helfen oder nicht eingesetzt werden können. Ein Eingriff kann zudem sinnvoll sein, wenn die Prostataprobleme so stark werden, dass sie zu Folgeerkrankungen führen könnten. Erforderlich wird ein Eingriff nur dann, wenn es zum Beispiel immer wieder zu Harnwegsentzündungen kommt oder sich Blasensteine entwickeln, weil die Blase nicht mehr vollständig geleert werden kann.

Im Gegensatz zum seltenen Prostatakrebs ist ein gutartiges Prostatasyndrom aber in der Regel ungefährlich. Eine sofortige Operation ist nur nötig, wenn die Prostata die Harnröhre so beengt, dass ein Mann kaum noch oder gar nicht mehr urinieren kann. Diese seltene Komplikation wird Harnverhalt genannt.

Bei einigen Männern ist eine chirurgische Behandlung des BPS nicht möglich, weil sie andere Erkrankungen oder Risiken haben, die eine Operation nicht erlauben oder nicht ratsam erscheinen lassen. So ist bei manchen Menschen zum Beispiel eine Vollnarkose zu riskant oder zu schwierig.

Wenn bei Ihnen keine Notwendigkeit zu einem chirurgischen Eingriff besteht, können Sie in Ruhe abwägen, ob Ihnen die Vorteile einer solchen Behandlung so wichtig sind, dass Sie die möglichen Nachteile in Kauf nehmen. In unseren Merkblättern zum Selbstmanagement und zur medikamentösen Behandlung können Sie nachlesen, welche Alternativen es gibt.

Was passiert bei einer chirurgischen Behandlung?

Bei der chirurgischen Behandlung einer vergrößerten Prostata wird die Prostata normalerweise nicht vollständig entfernt, sondern verkleinert, damit sie nicht mehr auf Blase und Harnröhre drückt. Dazu werden bei den meisten Techniken sehr kleine Instrumente durch die Harnröhre bis zur Prostata geführt, um Prostatagewebe zu entfernen oder die Harnröhre zu weiten. Der Einsatz einer "offenen" Operationsmethode, bei der durch einen Einschnitt durch die Haut der Bauchdecke operiert wird, ist nur selten nötig, zum Beispiel wenn die Prostata sehr stark vergrößert ist.

Es gibt viele verschiedene chirurgische Techniken, um ein gutartiges Prostatasyndrom zu behandeln. Mittlerweile wurde eine Vielzahl von Instrumenten und Geräten entwickelt, mit denen sich Prostatagewebe durch die Harnröhre hindurch auf unterschiedliche Weise entfernen oder zerstören lässt. Nicht jedes Spezialistenteam und jede Klinik bietet jedoch alle diese Verfahren an, so dass die persönliche Entscheidung für eine bestimmte Technik auch von den Möglichkeiten vor Ort abhängt. Wie bei allen chirurgischen Eingriffen ist es besonders wichtig, wie viel Erfahrung die Operateure mit einer bestimmten Methode haben beziehungsweise auf welche Verfahren sich die Klinik, die infrage kommt, spezialisiert hat.

Als Standardoperation durch die Harnröhre gilt die sogenannte transurethrale Resektion der Prostata (TURP), bei der überschüssiges Prostatagewebe entfernt wird. Bei den anderen nicht-offenen Techniken wird das Gewebe mithilfe von Laserstrahlen, Mikrowellen oder anderen Energiequellen zerstört oder "verdampft". Manche Verfahren greifen stärker in das Prostatagewebe ein als andere.

Welche Folgen kann ein Eingriff haben?

Nach einem Eingriff an der Prostata können eine Störung beim Samenerguss, Erektionsstörungen, Harnwegsinfektionen und zeitweiser Kontrollverlust über die Blase (Inkontinenz) auftreten. Außerdem besteht - wie bei den meisten Operationen - das Risiko einer behandlungsbedürftigen Blutung. Meist wird für einige Tage nach dem Eingriff eine Katheterbehandlung erforderlich. Was dies bedeutet, erklären wir weiter unten. Während dieser Zeit können schmerzhafte Blasenkrämpfe auftreten. Selten kommt es infolge einer Operation zu einer Verengung der Harnröhre und zu dauerhafter Inkontinenz.

Eine häufige Folge von Operationen an der Prostata ist der "trockene Orgasmus" bzw. trockene Samenerguss (retrograde Ejakulation): Beim Höhepunkt erfolgt kein oder nur ein unvollständiger Samenerguss, weil die Samenflüssigkeit während des Ergusses in die Harnblase abgegeben wird. Dies kann passieren, wenn während des Eingriffs Muskeln verletzt werden, die beim Samenerguss normalerweise den Blaseneingang verschließen. Eine retrograde Ejakulation ist zwar nicht gesundheitsschädlich und mindert meist auch nicht das Gefühl beim Geschlechtsverkehr und beim Höhepunkt, bedeutet aber, dass die Fruchtbarkeit herabgesetzt ist. Wie oft diese Folgewirkung nach den verschiedenen OP-Verfahren auftritt, ist unklar. Die Daten aus bisherigen Studien zur Wirkung chirurgischer Techniken bei BPS erlauben hierzu keine verlässlichen Aussagen - zum Beispiel waren die Studienteilnehmer zum Teil bereits vor der Operation nicht mehr sexuell aktiv oder wurden zu diesem Thema nicht so befragt, dass ein Vergleich möglich gewesen wäre.

Doch auch Männer, die kein Kind mehr zeugen möchten, machen sich Sorgen um ihr Liebesleben und fürchten, sie könnten durch den Eingriff Erektionsstörungen bekommen. Bisherige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass dauerhafte Erektionsstörungen als Operationsfolge eher selten sind. Wie gut man sich nach einem Eingriff erholt, hängt auch vom Gesundheitszustand davor ab. Ähnliches gilt für die Erektionsfähigkeit - allerdings kann deren vollständige Wiederherstellung länger dauern als die sonstige Genesung.

Welches Verfahren gilt als Standardoperation?

Die am häufigsten eingesetzte Operation und auch am besten untersuchte Methode ist die sogenannte transurethrale Resektion der Prostata (TURP) und ihre Varianten, zum Beispiel die transurethrale Elektrovaporisation (TUEVP) und die transurethrale Vaporesektion (TUVRP). Die TURP gilt neben der offenen Operation immer noch als am weitesten verbreitete und am besten untersuchte Methode, um BPS-Beschwerden wie nächtlichen Harndrang oder erschwertes Wasserlassen dauerhaft zu lindern.

Bei diesem Verfahren wird ein Instrument namens Resektoskop durch die Harnröhre eingeführt und bis zur Prostata vorgeschoben. Das dünne Röhrchen enthält eine sehr kleine Kamera (Endoskop) mit Beleuchtung sowie eine elektrische Drahtschlinge. Damit wird das Prostatagewebe mechanisch abgetragen. Durch das gleichzeitige Erhitzen der Schlinge verschließen sich die Blutgefäße rasch wieder. Das Resektoskop enthält zudem Ventile zur Regulation von Flüssigkeit, mit der das entfernte Gewebe ausgespült wird. Die TURP wird unter Teil- oder Vollnarkose durchgeführt und dauert etwa 90 Minuten.

Die meisten Männer - etwa drei von vier, die sich einer TURP unterziehen - haben neun Monate nach dem Eingriff nur noch milde Prostatabeschwerden. Den anderen kann der Eingriff zwar meist helfen, aber in etwas geringerem Ausmaß. Unerwünschte Wirkungen sind bei diesem Verfahren allerdings häufig.

Die wichtigste unerwünschte Wirkung der TURP ist die retrograde Ejakulation. Eine TURP kann auch ein "TUR-Syndrom" mit vorübergehender Übelkeit, Erbrechen oder Verwirrtheit auslösen. Diese seltene, aber potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung tritt auf, wenn ein Teil der Flüssigkeit, mit der das entfernte Prostatagewebe weggespült wird, in den Blutkreislauf gelangt. In seltenen Fällen kann ein TUR-Syndrom zu Herz-Kreislauf-Problemen führen. Daneben besteht ein geringes Risiko starker Blutungen. Mehr über die Forschung zur TURP können Sie hier lesen.

Bei der transurethralen Inzision der Prostata (TUIP) wird kein Prostatagewebe entfernt, sondern die Harnröhre entlastet. "Inzision" bedeutet Einschnitt. Dies geschieht ebenfalls über einen Zugang durch die Harnröhre: Die Chirurgin oder der Chirurg setzt dabei ein bis zwei kleine Einschnitte am Übergang zwischen Blasenhals und Prostata. Dies schafft etwas Raum für die beengte Harnröhre und kann bei mittelschweren Symptomen Erleichterung verschaffen. Unerwünschte Wirkungen wie die retrograde Ejakulation treten weniger oft auf.

Welche Techniken werden außerdem eingesetzt?

Die heute neben den Standardmethoden eingesetzten Operationsverfahren unterscheiden sich von der TURP vor allem durch die Geräte und Energiequellen, mit denen das Prostatagewebe abgetragen oder zerstört wird. Manche dieser Techniken arbeiten mit Laserstrahlen, andere mit Wärme. Letztere werden auch Thermotherapie genannt. Die Instrumente werden ähnlich wie bei der TURP durch die Harnröhre eingeführt, an der Prostata platziert und gesteuert.

Obwohl die einzelnen Verfahren sehr unterschiedlich erscheinen, erzielen manche von ihnen möglicherweise ähnliche Wirkungen wie die TURP. Dies sind vor allem Techniken wie die sogenannten Holmium-Laserverfahren, die vergleichbar stark in das Prostatagewebe eingreifen wie die Standardoperation.

Es ist nicht genau bekannt, wie solche Behandlungen über längere Zeit wirken. Für die meisten Techniken ist bislang nicht eindeutig belegt, dass sie Prostatabeschwerden genauso gut lindern können wie eine TURP. Einige Methoden wie die Holmium-Laserverfahren könnten sogar vergleichbar oder besser wirken. Wichtige unerwünschte Wirkungen wie Störungen der Sexualfunktion oder Blutungen scheinen bei manchen Verfahren seltener aufzutreten als nach einer TURP, und die Patienten brauchen etwas weniger Zeit, um sich von dem Eingriff zu erholen. Mehr dazu können Sie hier lesen.

Zu den Laserbehandlungen gehören die:

• Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP)
• Holmium-Laserresektion (HoLRP)
• Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP)
• Kontakt-Laserablation der Prostata (CLAP)

Das Prinzip der Thermotherapien (Wärmebehandlungen) besteht darin, das Prostatagewebe auf Temperaturen von 40 bis 80° C zu erhitzen, so dass es abstirbt. Eine Wärmebehandlung mit Radiowellen wird als transurethrale Nadelablation (TUNA) bezeichnet, eine Wärmebehandlung mithilfe von Mikrowellen als transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT). Diese beiden Verfahren können auch ambulant eingesetzt werden.

Standardoperation und andere Eingriffe: Was spricht dafür, was dagegen?

Vor der Entscheidung für ein bestimmtes Verfahren ist es wichtig, die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Behandlungen für sich abzuwägen und mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zu besprechen. Welche Verfahren bei Ihnen infrage kommen, hängt von persönlichen Faktoren ab wie zum Beispiel Ihrem Alter, Ihrem Gesundheitszustand und der Größe Ihrer Prostata.

TURP

Die TURP gilt immer noch als die Methode, für die am sichersten nachgewiesen ist, dass sie Prostatabeschwerden dauerhaft lindern kann. Wenn Sie also möglichst sichergehen wollen, dass sich Ihre Beschwerden beim Wasserlassen dauerhaft bessern, könnte eine TURP die geeignete Behandlung für Sie sein. Dieses Verfahren hat gegenüber manchen anderen Eingriffen zudem den Vorteil, dass seltener ein zweiter Eingriff erforderlich wird.

Die Nachteile der TURP sind:

• Sie brauchen länger als bei weniger eingreifenden Verfahren, um sich nach der Operation zu erholen.
• Sie müssen mit zwei bis vier Tagen Krankenhausaufenthalt rechnen.
• Ernsthafte unerwünschte Ereignisse, darunter die retrograde Ejakulation und Erektionsstörungen, Inkontinenz und eine Verengung der Harnröhre, können nach einer TURP häufiger auftreten als nach einem der anderen Verfahren. Eine TURP kann das seltene, aber potenziell lebensbedrohliche "TUR-Syndrom" auslösen.
• Auch wenn die meisten Operationen erfolgreich verlaufen, ist nicht auszuschließen, dass Sie nach dem Eingriff weiterhin Beschwerden haben.

Andere Eingriffe

Wissenschaftliche Studien ergaben für vier dieser Verfahren Hinweise auf einen Nutzen: für die transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT), die Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP) sowie die beiden Holmium-Laserverfahren HoLEP und HoLRP. Die Holmium-Lasertechniken könnten möglicherweise so vielen Männern helfen wie eine TURP.

Viele Männer haben nach diesen Eingriffen nur noch geringe Beschwerden. Eine sichere Aussage darüber, wie viele Patienten mit einer deutlichen Verringerung ihrer Symptome rechnen können oder welche Verfahren möglicherweise so wirksam sind wie eine TURP oder sogar besser wirken, ist derzeit aber noch nicht möglich.

Einige der weniger eingreifenden Verfahren können ambulant und unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Sie verursachen seltener und weniger ernsthafte unerwünschte Wirkungen als eine TURP oder eine offene Operation. Einige Laser- und andere Behandlungen lösen beispielsweise seltener schwere Blutungen aus. Dies könnte für Männer entscheidend sein, die Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung nehmen. Falls es Ihnen wichtig ist, noch ein Kind zeugen zu können, ist eine weniger eingreifende Therapie vermutlich besser geeignet als eine TURP oder ein Holmium-Laserverfahren, weil nach solchen Verfahren seltener eine retrograde Ejakulation auftritt.

Als Nachteile der Techniken, die nicht als Standard angesehen werden, gelten:

• Einige Verfahren könnten weniger wirksam sein als eine TURP; das heißt, sie verringern die Beschwerden möglicherweise weniger stark.
• Die Langzeitwirkungen dieser Verfahren sind noch nicht genau untersucht und daher nicht so gut bekannt.
• Die Wahrscheinlichkeit, dass ein zweiter Eingriff nötig wird, ist höher als bei einer TURP - entweder, weil die Beschwerden sich nicht entscheidend verbessert haben oder weil sie nach einer Weile wieder zunehmen.
• Das Tragen eines Katheters ist meist länger nötig als bei einer TURP.
• Es könnte sein, dass Sie ein bis mehrere Wochen Schmerzen beim Wasserlassen haben.

Was erwartet mich nach dem Eingriff?

Die meisten chirurgischen Eingriffe an der Prostata werden im Krankenhaus durchgeführt. Wie lange Sie in der Klinik bleiben müssen, hängt vom eingesetzten Verfahren ab und davon, wie schnell Sie sich erholen. Oft sind nur ein bis zwei Tage nötig. Damit die Operationswunde nicht mit Urin in Kontakt kommt, wird für einige Tage nach dem Eingriff ein Blasenkatheter eingesetzt. Dabei leitet ein dünner Plastikschlauch den Urin von der Blase durch die Harnröhre nach außen und wird von einem kleinen wassergefüllten Ballon in der Blase gehalten. Dies kann zu Blasenkrämpfen führen, die aber vor allem in den ersten Stunden und Tagen auftreten. Um Infektionen zu vermeiden, kann es sein, dass Sie Antibiotika bekommen.

Während der ersten zwei Tage nach dem Eingriff, vor allem nach einer TURP, kann der Urin blutig sein oder Blutklümpchen enthalten. Um die Blase zu spülen und die Heilung der Wunde zu beschleunigen ist es wichtig, in den ersten Tagen viel Wasser zu trinken. Auch später können noch leichte Blutungen auftreten, zum Beispiel wenn sich Wundnarben lösen und ausgeschwemmt werden.

Auch wenn Sie keine Schmerzen mehr haben, braucht es einige Zeit, bis die Operationswunde vollständig ausgeheilt ist. Deshalb ist in den ersten Wochen nach der Behandlung Schonung nötig: Körperliche Anstrengungen, ruckartige Bewegungen und schweres Heben erhöhen das Risiko, dass die Wunde wieder aufgeht. Am besten besprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, wie Sie Ihren Alltag so anpassen können, dass Ihre Genesung gute Fortschritte macht.

Bis Sie vollständig wiederhergestellt sind, kann es Monate dauern. Während dieser Zeit können auch Probleme beim Wasserlassen auftreten, wie Harndrang oder kurze Phasen, in denen Sie Ihre Blase nicht richtig kontrollieren können. Ihre Organe brauchen eine gewisse Zeit, bis sie sich auf die Veränderungen im operierten Bereich eingestellt haben und wieder normal funktionieren. Während dieser Zeit brauchen Sie etwas Geduld. Eine gute ärztliche Begleitung kann Ihnen helfen, mit den Begleiterscheinungen der Heilungsphase zurechtzukommen.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)