Bewertung von internationalen Leitlinien: Empfehlungen für Menschen mit einer koronaren Herzkrankheit

Die Empfehlungen aus internationalen medizinischen Leitlinien stimmen im Wesentlichen mit den Vorgaben für das Disease-Management-Programm für Menschen mit koronarer Herzkrankheit überein. Es gibt einige mögliche Erweiterungen, zum Beispiel zu den Themen Gewichtsabnahme und Grippeschutz.

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine chronische Erkrankung. Sie entsteht, wenn sich die Blutgefäße verengen, die das Herz umschließen und den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen (Herzkranzgefäße). Bei Menschen mit dieser Erkrankung sind die Herzkranzgefäße verhärtet. Dies wird als "Arteriosklerose" bezeichnet. Die Ursache einer Arteriosklerose sind Fette und andere Substanzen aus dem Blut, die sich in eine verletzte Gefäßwand einlagern und das Gefäß nach und nach verengen. Bei den meisten Menschen treten im Laufe des Lebens Gefäßablagerungen ("Plaques") auf. Wenn eine KHK fortgeschritten ist, können die verengten Herzkranzgefäße das Herz oft nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgen; eine solche Unterversorgung wird als Ischämie bezeichnet.

Typische Beschwerden bei einer koronaren Herzkrankheit sind vor allem plötzlich einsetzende Schmerzen im Brustkorb, die zwischen einigen Sekunden und mehreren Minuten andauern können. In der Fachsprache sagt man dazu auch Angina Pectoris, was soviel bedeutet wie "enge Brust". Die Schmerzen sind mit einem charakteristischen Beengungs- und Angstgefühl verbunden und können in den Nacken, den Rücken, die Arme oder den Kiefer ausstrahlen.

Fachleute unterscheiden zwischen stabiler und instabiler Angina Pectoris. Bei der stabilen Form treten in der Regel nur bei körperlicher Anstrengung Beschwerden auf, die danach wieder verschwinden. Dies kann zum Beispiel beim Treppensteigen der Fall sein. Bei der deutlich selteneren instabilen Angina Pectoris treten bereits bei leichter Anstrengung oder in Ruhe Symptome auf. Im Gegensatz zur stabilen Form bedeutet sie eine unmittelbare Bedrohung: Es besteht die Gefahr eines Herzinfarkts.

Ein Herzinfarkt (Myokardinfarkt) kann in Folge einer koronaren Herzkrankheit auftreten und akut lebensbedrohlich sein. Ein Herzinfarkt tritt auf, wenn sich ein Herzkranzgefäß plötzlich so stark verschließt, dass ein Teil des Herzmuskels nicht mehr mit Sauerstoff versorgt werden kann. Ohne rechtzeitige Behandlung stirbt ein Teil des Muskelgewebes ab. Je nach Ausmaß der Schädigung ist der Herzmuskel dauerhaft geschwächt, und das Herz kann nicht mehr richtig arbeiten. Die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zu überleben, ist über die Jahre deutlich gestiegen: In Ländern wie Deutschland überleben etwa 3 von 4 Menschen einen Herzinfarkt.

Es ist nicht genau untersucht, wie viele Menschen in Deutschland eine koronare Herzkrankheit haben. Für Herzinfarkte liegen jedoch Schätzungen vor: So bekommen jedes Jahr etwa 1 bis 2 von 100 Frauen im Alter von 25 bis 74 einen Herzinfarkt (zwischen 1 % und 2 %). Bei Männern derselben Altersgruppe ist das Risiko etwas höher: Von 100 Männern sind etwa 4 betroffen (4 %). Das Risiko für eine KHK und mögliche Folgeerkrankungen kann jedoch individuell sehr unterschiedlich sein. Als wichtige Risikofaktoren gelten Lebensalter, Geschlecht, Rauchen, Diabetes, Übergewicht und Bluthochdruck. Außerdem haben viele Menschen mit einer KHK einen erhöhten Cholesterinspiegel. Wie bedeutend ein erhöhter Cholesterinspiegel allein ist, ist jedoch nicht ausreichend erforscht.

Die Behandlung einer KHK zielt darauf ab, Angina-Pectoris-Beschwerden zu verringern, einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und einem Herzinfarkt vorzubeugen. Zu den üblichen Maßnahmen gehören eine Ernährungsumstellung, mehr Bewegung oder eine Raucherentwöhnung. Meist erfolgt eine zusätzliche Behandlung mit Medikamenten. In schweren Fällen wird häufig versucht, die Herzkranzgefäße durch einen Eingriff zu erweitern.

Strukturierte Behandlungsprogramme

Seit dem Jahr 2002 haben Menschen mit KHK in Deutschland die Möglichkeit, an einem sogenannten Disease-Management-Programm (DMP) der gesetzlichen Krankenkassen teilzunehmen. DMPs - auch "strukturierte Behandlungsprogramme" genannnt - haben das Ziel, Menschen mit bestimmten chronischen Krankheiten bestmöglich zu versorgen. Dies soll zum Beispiel durch regelmäßige Arzttermine, individuelle Behandlungspläne und Patientenschulungen erreicht werden. Mehr über DMPs können sie hier nachlesen.

Ärztinnen und Ärzte, die an einem DMP teilnehmen, müssen sich bei der Behandlung ihrer Patienten an bestimmte Qualitätskriterien und Behandlungspläne halten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt die Anforderungen und medizinischen Inhalte fest, die ein Disease-Management-Programm erfüllen muss. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Eine wichtige Bedingung ist, dass sich die Behandlung nach einer"evidenzbasierte Leitlinie" richtet. Leitlinien sind eine Art von Entscheidungshilfe für Ärztinnen, Ärzte, Patientinnen und Patienten. Sie sollen dabei helfen, eine möglichst gute und qualitätsgesicherte Behandlung zu gewährleisten. Mit "evidenzbasiert" ist gemeint, dass sich die Leitlinie auf die Ergebnisse aussagekräftiger Studien stützt, insbesondere sogenannter randomisierter kontrollierter Studien.

Da das medizinische Wissen ständig wächst, ist es erforderlich, die Empfehlungen für DMPs regelmäßig auf den neuesten Stand zu bringen. Daher hat der G-BA das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, die Empfehlungen für das DMP Koronare Herzkrankheit mit aktuellen internationalen Leitlinien zu vergleichen und möglicherweise nötige Änderungen aufzuzeigen. Hierzu hat das IQWiG zusammen mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern der Technischen Universität Berlin 21 medizinische Leitlinien aus unterschiedlichen Ländern systematisch überprüft. Die Ergebnisse der IQWiG-Analyse sind in die Beratungen des G-BA zur Aktualisierung der Empfehlungen für das DMP Koronare Herzkrankheit eingeflossen.

Die Ergebnisse

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben festgestellt, dass die Empfehlungen der DMP zur koronaren Herzkrankheit zum Großteil mit deutschen und internationalen Leitlinien übereinstimmen. Allerdings gibt es einige Behandlungen, bei denen eine ergänzende Bewertung ihres Nutzens und Schadens sinnvoll sein könnte. Zum Beispiel wird Menschen mit koronarer Herzkrankheit inzwischen häufiger als bisher empfohlen, ihr Gewicht zu reduzieren und sich das Rauchen abzugewöhnen. Ferner empfehlen zwei Leitlinien KHK-Patientinnen und Patienten, eine Grippeschutzimpfung in Anspruch zu nehmen.

Auch in Bezug auf die Behandlung mit bestimmten Medikamenten und Operationen wurden Ergänzungen der inhaltlichen Vorgaben der DMP als erforderlich erachtet. Zum Beispiel haben manche Leitlinien ihre Empfehlungen zu Statinen (Cholesterinsenkern) in der KHK-Behandlung geändert sowie zur Frage, wann ein Eingriff zur Aufdehnung der Herzkranzgefäße oder eine Bypassoperation in Erwägung gezogen wird. Außerdem benennen einige Leitlinien inzwischen ausdrücklich die Risiken einer Hormonbehandlung von Frauen mit Wechseljahrsbeschwerden.

In unserer Rubrik Herz und Kreislauf können Sie mehr über Forschungsergebnisse aus Studien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachlesen und erfahren, welche Anzeichen es für einen Herzinfarkt gibt.

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